肝硬化病人护理查房

肝硬化病人护理查房目录一、肝硬化基本知识二、患者一般信息三、患者病情概述四、患者的护理问题和护理措施五、血浆置换认识肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化是指由于各同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，其特点是在肝细胞坏死的基础上发生纤维化，并代之以纤维包绕的异常肝细胞结节（假小叶）。我国肝硬化的主要病因是病毒性肝炎，一般认为乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和丁型肝炎病毒的长期感染可引起肝硬化。慢性酒精中毒所致的肝硬化在西方国家常见，在我国则较少。CompanyLogo临床表现1肝功能不全的临床表现2门静脉高压症

3主要并发症

起病隐匿，病程缓慢，可潜伏数年甚至10年以上。1.代偿期肝硬化症状：无特异性，可有疲乏无力、恶心、食欲减退、腹胀、轻微腹泻等。体征：肝轻度肿大，质偏硬，无或有轻度压痛；脾轻度肿大。肝功正常或仅有轻度酶学异常。临床表现2.失代偿期肝硬化（1）肝功能减退症状全身症状：营养状况差，早期可有乏力、体重下降；轻者不规则低热、消瘦、精神不振，重者面色晦暗无光泽(肝病面容)、皮肤干枯、卧床不起消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻出血倾向和贫血：内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣等。黄疸

（2）门静脉高压症状门体侧支循环开放：食管胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉曲张。脾肿大：出血、贫血、感染腹水：是肝硬化最突出的临床表现。腹水原因门脉高压血浆胶体渗透压降低有效循环血量不足肾小球滤过率下降钠水潴留继发性醛固酮增多有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（组织液流体静压+血浆胶体渗透压）形成机制1.门静脉压增高：使腹腔静水压

增高导致组织液回流减少

2.低蛋白血症由于腹水会引起白蛋白渗出，血浆胶体渗透压下降，压力改变内外环境失衡，当血浆白蛋白低于30G/L时常有水肿和腹水产生。3.肝淋巴液生成过多：当门静脉高压是会引起肝窦内压升高液体从肝窦壁渗出，形成大量淋巴液，当超过胸腺代谢和回流能力是，淋巴液即从肝表面溢出。4.肾因素：肝硬化时会导致有效循环血液不足，肾灌注下降会使人体肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性增强，三者的作用相加促使肾小球滤过降低，从而使钠水潴留5.内分泌因素：继发的ADH分泌增多，醛固酮增多症等3．并发症（1）上消化道出血：为最常见的并发症。常突然发生大量呕血和黑便，甚至失血性休克。容易诱发肝性脑病。（2）肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。表现为在肝病基础上发生神志改变，如性格行为异常、意识障碍、昏迷等。（3）其他：感染、肝肾综合征、肝肺综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝癌患者基本信息31床申某某，男、40岁，住院号：0000000个人史：高中文化，吸烟史约20年，平均20支/天，未戒烟。饮酒史约20年，平均3-4斤/天，戒酒20余天。既往史：断转氨酶升高病史20年（具体不详），未诊治；献血史（血型为A型）过敏史：否认食物药物过敏史诊断：慢性重型肝炎肝硬化失代偿期病情概述20天前无明显诱因出现皮肤黄染，伴有纳差、乏力、畏寒、恶心不适，无呕吐，无呕血及黑便，无陶土样便，无腹痛、胸痛、发热及皮肤瘙痒，未在意，未诊治，后黄染逐渐加重，伴有面色晦暗，伴有腹胀，腹部明显膨隆，伴有下腹部胀痛，进食量减少约3/4，尿量减少，约3-4次/天，每日尿量少于400ml，伴有双下肢水肿，伴有皮肤瘙痒不适，无呕吐、呕血，无发热，无粘液脓血便，就诊于当地医院，给予“护肝片、清肝利胆胶囊”等口服药物治疗（具体不详），用药一周后症状未见明显缓解，出现腹泻不适，大便约10余次/天，为不成形稀便，偶伴有鲜红色血丝，进食肉质食物后伴有黑便，停药后大便颜色正常，约3-4次/天。1天前腹胀明显加重，伴有胸闷、气短不适，为进一步诊治，急诊以“慢性重型肝炎”收住院。本次发病以来，患者神志清，精神欠佳，饮食、睡眠不佳，大、小便如上，体力差，体重下降约10斤。病情概述入院生命体征：T：36.2P：102R:19BP:118/79疼痛：1分一般情况：发育正常，营养一般，肝病面容，表情安静，自主体位，正常步态，神志清楚，精神一般，步入病房，查体合作。皮肤及淋巴结：全身皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，皮肤粘膜重度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣及腹壁小静脉曲张，全身浅表淋巴结未见肿大腹部：腹部膨隆，未见胃肠型，可见腹部小静脉曲张。全腹柔软，腹壁紧张，压痛及反跳痛部明显，波动感及振水音阳性，腹部包块触诊效果欠佳。肝脏肋下未触及，于左锁骨中线肋下1cm可触及脾脏边缘，Murphy征阴性。叩诊腹部呈鼓音，移动性浊音阳性，肝区、双肾区无叩击痛。肠鸣音7次/分。其余查体无异常检验结果正常值：130-175g/L正常值：3.5-9.5*10~9/L正常值：9.0-50.0U/L正常值：15.0-40.0U/L正常值：5.1-22.2umol/L正常值：40.0-55.0g/L正常值：0.00-0.55mg/L正常值：9.0-13.0S正常值：14.0-21.0S正常值：57-111umol/L血氨：4月10日为69umol/L4月17日为19umol/L大便：检查3次结果均正常尿液：4月10日、4月22日正常值：9.00-30.00umol/L危急值结果：4月17日0：55收到危急值：二氧化碳10.0mmol/L，考虑与透析相关，给予碳酸氢钠调整加量，给予查血气分析了解有无酸碱中毒，嘱再复查。4月18日12：50收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L，考虑与患者大量腹水，血容量相对不足导致循环灌注差及血液透析治疗相关，给予扩容改善循环对症治疗4月19日3:12分收到危急值：二氧化碳12.0mmol/L，4月22日09:29接到检验科危急值，尿素测定38.47mmol/l。肌酐测定716umol/L。血清碳酸氢盐(HCO3)测定(二氧化碳)12.4mmol/L。患者肝硬化失代偿、肝肾综合征、大量腹水，继发性血容量不足循环灌注欠佳有关，积极给予补液扩容并联系床旁透析治疗。4月22日23:15接到检验科危急值，二氧化碳测定13.0mmol/L。检查结果：4月10日腹部彩超：4月10日心脏彩超：4月12日磁共振结果：肝硬化、脾大、腹水；胆囊炎性改变、胆汁淤积。4月12日胸部CT结果：4月20日泌尿系彩超：未见异常4月22日四肢彩超：未见异常治疗概述：1、患者肝功能提示转氨酶升高、胆红素升高：给予复方甘草酸苷注射液、注射用还原型谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁注射液+胰岛素、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝降酶对症；2、患者者大量腹水，白蛋白水平降低：积极给予静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症提高胶体渗透压，口服螺内酯片40mg+呋塞米片20mg利尿减少腹水量，留置腹腔穿刺引流管放腹水减轻腹胀3、患者血氨水平高：考虑与肝功能差，对氨代谢能力减退有关，患者目前无明显睡眠颠倒，无计算力、定向力障碍，体温正常，大便可，暂给予支链氨基酸静点纠正氨基酸代谢紊乱，给予乳果糖口服降低肠道PH值，减少氨的生成及吸收，给予一般营养支持对症减少肝性脑病发作诱因于10号、16号、20号22号分别给予留置腹腔引流管，放腹水治疗概述：患者腹胀明显，进食量少：给予复合维生素B片、脂溶性维生素、水溶性维生素、维生素K1等补充治疗，嘱患者适量高蛋白低脂饮食。患者病情重，注意监测患者出入水量、体温、血压及心律情况。患者肝功能差，凝血功能差，给予输血浆与冷沉淀治疗于4月13日复查肾功能提示尿素、尿酸、肌酐水平较前升高，胆红素水平较前降低不明显，患者全身黄染明显，伴有瘙痒、大量腹水，请肾病科会诊后印象：1.肾功能不全肝肾综合征？2.余同贵科。建议：1.完善尿β2微球蛋白、尿NGAL、风湿免疫相关指标及肾脏彩超等相关辅助检查。2.建议行血液透析、人工肝治疗。3.积极抗感染、扩容、护肝等治疗，监测肾功、电解质变化患者于4月13日血常规提示白细胞、中性粒细胞计数值较前均升高，已经给予加用三代头孢类抗生素经验性（罗氏芬）抗感染治疗患者肝肾功能均较差，联系肾病科尽快透析+人工肝治疗，联系输血科申请血浆准备，如血浆紧张，可暂行胆红素吸附治疗改善病情。患者于4月20日诉腹胀明显，伴有胀痛感，进食后症状明显，伴有恶心、嗳气，肛门排气减少，查体腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音短小，未闻及明显气过水声，考虑大量腹水及消化道功能紊乱所致不全性肠梗阻？嘱患者禁食水，营养科结合患者具体情况给予肠内营养支持。4月22日患者肝硬化失代偿期、肝肾综合征经对症保肝、护胃、利尿、透析治疗后血生化结果改善不明显，目前每日基本无尿状态，可给予特利加压素（1mg/4-6h）联合白蛋白（20-4040g/d）治疗，目前院内暂无特利加压素，积极联系药物申请此药，药物到位后可给予上述方案治疗改善病情。患者于4月16日、18日、22日行血浆置换、胆红素吸附、血液透析护理问题及措施营养失调低于机体需要量与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。措施：1、高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。腹水时低盐限水饮食。忌烟酒，禁用损害肝脏药物。2．静脉补充营养（复合维生素B片、脂溶性维生素、水溶性维生素、维生素K1、氨基酸等补充治疗）3．监测营养状况4、请营养科会诊，配置营养粉，给予肠内营养支持体液过多与肝硬化所致门静脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。措施：1．体位平卧位卧床休息。大量腹水时，可取半卧位。2．避免增加腹压3．皮肤护理：定时翻身，避免抓挠皮肤4．遵医嘱治疗：积极给予静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症提高胶体渗透压，口服螺内酯片40mg+呋塞米片20mg利尿减少腹水量，留置腹腔穿刺引流管放腹水减轻腹胀5．观察病情及腹水消长情况6．腹水治疗▲限制钠、水的摄入：限制盐在1～2g/d，限制水在1000ml/d左右。▲增加钠、水的排泄：利尿、导泻、腹腔穿刺放腹水。▲提高血浆胶体渗透压▲腹水浓缩回输有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、腹水、黄疸有关措施：1、保持清洁卫生2、不抓挠皮肤，以防感染3、督促其定时翻身4、补充营养，给予复合维生素B片、脂溶性维生素、水溶性维生素5、给予胆红素吸附治疗，降低胆红素有导管滑脱和堵塞的风险：于腹腔引流管和股静脉中心静脉置管有关措施：1、加强巡视，及时发现问题2、股静脉采取正确的封管方法3、嘱患者卧床休息，避免下床活动。4、标识清楚，固定良好，加强交接班，班班交接腹胀：与腹水及消化功能紊乱有关措施：1、药物治疗：服用利尿药物呋塞米和螺内酯2、放腹水治疗3、嘱患者禁食水，给予肠内肠外营养支持治疗有感染的风险：于患者抵抗力下降有关措施：1、应用抗生素：给予头孢曲松钠每日2次静脉滴注2、加强无菌操作，避免继发感染3、保护皮肤，避免感染4、加强机体营养，给予支持治疗血浆置换血浆置换，plasmaexchange，简称PE，是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分，净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。适应症1.各种原因引起的中毒2.肾脏疾病3.自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病）4.血液系统疾病5.神经系统疾病6.消化系统疾病：重症肝炎严重肝衰竭肝性脑病胆汁淤积性肝病高胆红素血症等7.代谢性疾病原理血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质大致归纳如下：（1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM等；（2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物；（3）过量的低密度脂蛋白；（4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重链蛋白；（5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。去除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复器官功能意义1.清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子。2.清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子致病物质。3.补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。血浆置换包括---

A.单重血浆置换：利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。B.双重血浆置换(DFPP）技术要求抗凝技术肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间，而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的ACD-A。血管通路连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。上机流程开机——自检（同CVVH）——自检结束-------选择模式（单重血浆置换）——装管————预冲———设置参数（总处理血浆量、血浆置换速度