ICD植入术中进行除颤阈值测试课件

Myocardial

depressionSevere

hypotensionIntracardiac

thrombus您会在ICD植入术中对以下病人进行DFT测试吗？1测试感知与漏诊:

→0测试除颤电极阻抗:

→代替测试DFT评估远期放电效果:单相放电→双相放电→最大释放能量35J(相当于体外单相600J)→植入后需要调整极性或除颤波斜率、改变除颤向量、增加皮下除颤片或电极组者如今已罕见(1-3%)单纯复律→ATPICD植入术中为何要测试DFT？2诱发与自发性室速(颤)诱发室颤方式：①T-shock②50Hz交流电③心室S1S2刺激④猝发心室刺激心肌缺血状态下的室颤＝？诱发室颤:镇静或浅麻醉状态，各项临床指标得到最佳控制。自发室颤DFT受体位(立位DFT>卧位DFT)、昼夜节律(DFT高峰出现于上午)以及VT/VF持续时间(>15秒DFT升高)的影响3Intraoperative

testing

of

the

implantablecardioverterdefibrillator:

Howmuch

is

enough

J

Cardiovasc

Electrophysiol

2006;

17:140DFT不能预测临床除颤效果术中DFT测试情况临床除颤成功率P129正规91%N503安全范围测试91%N203未测90%NPires

＆Johnson：835例连续ICD患者三组临床室律失常除颤成功率无显著差异;所有首次除颤失败者二次放电均成功。结论：根据术中DFT结果调整ICD不能预测除颤成功率4Swerdlow 顾性分析显示：以高于DFT

10～15J的安全范围能量可终止83%-93%的自发性室颤；以20-30J可终止99％；以≥30J可终止全部。故通过测DFT检出除颤失败者的机率＜50％，而大约50％不能达到植入标准者可能是假阴性，ICD被进行了不必要的调整PACE

2007;

30:675–700DFT不能预测临床除颤效果5死亡率：DFT组和NO-DFT组无差别6Heart

Rhythm

2008;5:391PACE，2009;

32:573–578死亡率：DFT组和NO-DFT组无差别DFT组(137例)和NO-DFT组(154例)随访2年：总死亡率无明显差异缺血性心肌病291例, 测DFT组137例；不测DFT组154例。平均随访23月，测

DFT组与不测DFT组的总死亡率（20%比16%）、心血管死亡率（13%比10%）以及SCD（3%比0.6%）均无明显差别DFT同NO-DFT心脏猝死发生率无明显差异7DSM/VSMTested(n=204)Untested(n=52)PvalueDevice

settingsFirst-shock

energy

(J)23±6.926.3±7.70.007最大输出(J)33.3±333.7±2.60.46bpm

threshold

for

VTzone162±11162±120.91bpm

threshold

for

VFzone206±19204±230.56Arrhythmia

therapyAppropriate

(%)63(31)13(25)0.49Energy

delivered

(J)26.7±7.223.33±7.50.31Failed

DC

therapy

(%)3(1.5)0(0)0.61Inappropriate

(%)

31(15)

8(15)

0.97Yoav

Michowitz：对256例接受CRT-D治疗者随访3±20月，其中204例测DFT，52例未测DFT．结果：av

Michowitz

et,

al.Defibrillation

threshold

testing

fails

to

show

clinical

benefit

during

long-term

follow-upof

patients

undergoing

cardiac

resynchronizationtherapy

defibrillator

implantation

Europace

2011

Jan

19.8生存率:

DFT和NO-DFT组无明显差别9Europace.

2011

Jan

19.

[Epub

ahead

of

print]，811例ICD植入者中，717例基础资料可用。平均随访45.5个月。低DFT组(＜10J，n=547)和高DFT组(>10Jn=170)存活率无差别（P=0.41）二组VT首次放电成功率均高，与基础DFT无关10J

Am

Coll

Cardiol

2008;52:551存活率:高DFT和低DFT无差别(SCD-HeFT研究)高DFT和低DFT组存活率无差别:DFT不能预测放电效果或长期死亡率多数ICD不需治疗自发性室颤SCD-HeFT和MADIT-II研究中，只有＜30%的患者需要ICD除颤治疗，大多数需要ICD处理的心律失常为VT，通过ATP即可有效终止，即便需要电复律，能量亦显著低于除颤能量Bardy

GH,

Lee

KL,

Mark

DB,

et

al.

Amiodarone

or

an

implantable

cardioverterdefibrillator

for

congestive

heart

failure.

N

Engl

J

Med

2005;352:225–237.Daubert

JP,

Zareba

W,

Hall

WJ,

et

al.

Predictive

value

of

ventricular

arrhythmiainducibility

for

subsequent

ventricular

tachycardia

or

ventricular

fibrillation

inMulticenter

Automatic

Defibrillator

Implantation

Trial

(MADIT)

II

patients.J

AmColl

Cardiol

006;47:98–107.11DFT测试存在风险

诱发室颤可以引起血液循环暂停及相应并发症如栓塞

电击可引起心肌损害(肌钙蛋白升高)和左室功能下降，心肌收缩延迟或电击后心肌电-机械分离

测试需要麻醉，增加手术风险

其他操作意外加拿大21个中心6年植入ICD

19067例。3例DFT测试相关死亡，5例DFT测试相关性卒中，27例需要延长复苏，2例延长复苏后遗留明显临床后遗症Bimie

D

，Tung

S，Simpson

S，et

a1．Complications

associated

with

defibrillationthreshold

testing：the

Canadian

experience．Heart

Rhythm

2008;

5(3):387Steinbeck

G，Dorwarth

U，Mattke

S，et

a1．Hemodynamic

deterioralion

during

ICDimplant：predictors

of

high-risk

patients．Am

Heart

J

1994;

127:1

06412DFT增加医疗费用13JCE，2010,21:177十大不需要在ICD植入术中DFT测试的理由不同诱发条件诱发出来的室颤并非一样.诱发性室颤和自发性室颤是二种不同的心律失常诱发性室颤难以代表自发性室颤.大多数ICD并不需要治疗自发性室颤.术中低DFT不能保证术后可以有效地终止自发性室颤.ICD术后病人猝死率显著降低并非因为术中进行了DFT测试.DFT测试与否并不影响长期存活率.DFT测试并非没有危险.成功测试了DFT的病人冒的风险很大,获益却极小.The

road

to

hell

is

paved

with

good

intentions.14Heart

Rhythm

2008;5(3):391-3痛苦费用危险15谢谢16小

结DFT测试结果不能预测放电效果DFT测试结果不能预测长期存活率或死亡率增加操作并发症,并有一定风险延长手术及住院时间,增加医疗费用17DFT采用诱发室颤的模式，进行测试，但是诱发性室颤和临床上自发性室颤不同，自发性室速或室颤的首次电击成功率为

83%～93%,低于诱发性室颤。诱发室颤除颤成功率不能预测临床室颤除颤成功率18临床上，DFT诱发室颤的方式不同影响

DFT结果。且这些诱发方式模拟了在临床中发生心脏震荡和电击的情况，而大多数自发的室颤是由于心肌缺血所致。诱发的室颤较自发的室颤更规整，而室颤的规则性与除颤的可能性直接相关19患者所处状态也直接影响除颤效果麻醉状态心肌缺血、电解质紊乱、心力衰竭等使用药物心脏病变进展体位昼夜节律20心脏猝死率既往，许多试验证明植入ICD会使生存率受益的随机试验中,操作方案中规定需要进行DFT测定。有学者认为可能得益于DFT。N

Engl

J

Med，1996,

335:

1

933N

Engl

J

Med，1997,

337:

1

576N

Engl

J

Med，1999,

341:

1

882N

Engl

J

Med，2002,

346:

87721PACE，2009;

32:573–578DFT