中医标本缓急论治探析

中医标本缓急论治探析

样品的快速病因区分法主要用于治疗复杂疾病和体征，起到控制和调节复杂性的作用。历代医家对“标本缓急”的认识迥异，现将笔者的认识阐述如下。1中医标本的概念标本是一个相对概念，是用来说明相互关联事物在变化过程中的各种矛盾关系。“本”与“标”是相对而言的。“本”系根本，代表着疾病过程中占主导地位和起主导作用的方面。“标”系枝末，是由“本”而产生的或从属于次要地位的方面。中医学引用这一相对概念，具有多种涵义，用以揭示错综复杂的病变过程中各种矛盾双方的主次、先后及因果关系。中医标本概念的提出，最早见于《素问·标本病传论》。《内经》标本理论中已提及主要矛盾和次要矛盾的关系问题。在一定意义上说，本就是疾病的主要矛盾，标就是被主要矛盾规定和影响的次要矛盾。具体于临床治则，就邪正关系言，正气为本，邪气为标；病因与症状言，病因为本，症状为标；以发病先后言，先病为本，后病为标；就外观现象与内在本质言，内在本质为本，外观现象为标；就原发与继发言，原发病为本，继发病为标。这种认识体现了中医对疾病治疗中，对各种关系和因素的辨证处理思想。2疾病的主次性和矛盾的主次性标本缓急治则作为中医治疗学中的一个重要法则，不仅包含临床治疗疾病要抓住主要矛盾，同时也体现了疾病的性质，总是随着矛盾主次关系的相互转化而发生变化的特点。中医学认为，疾病的发生、发展过程是极其复杂的。在临床实践中，分清疾病的标本主次、轻重缓急，具有提纲挈领的作用。正如《素问·标本病传论》所言:“知标本者,万举万当;不知标本,是谓妄行”，正确掌握这一治疗原则，对临床治疗疾病具有重要的指导意义。3治“本”，“归”“被救之”《素问·标本病传论》：“先病而后逆者治其标，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病，先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”《黄帝内经素问·至真要大论》：“夫标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。言标与本，易而勿损，察本与标，气可令调，明知胜复，为万民式，天之道毕矣。”《灵枢·病本》：“有客气，有同气，大小便不利，治其标；大小便利，治其本。”《圣济总录·治法·本标》：“病有标本，治有缓急，知所先后，乃得其宜。”《古今医鉴》：“病有标本，急则治标，缓则治本。法分攻补，虚而用补，实而用攻。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治第九一条》：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当攻里；后身疼痛，清便自调者，即当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“夫病痼疾加卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”《医经秘旨·治病必求其本》：“治病当知标本矣，然尤不可不知标中之标，本中之本。如脾胃虚而生湿热，是虚为本，湿热为标也。至湿热下流，膀胱之气化不利，是湿热为标，气化不利为标中之标。至气化不利，逆而上行，嗌塞喘逆，又标中之标也。推此逆求之，则本中之本亦可得矣。”《慎斋遗书·缓》：“夫病有新久，新则势急，宜治以重剂；久则势缓，宜调以轻剂。一切内外伤，邪气已退，药宜间服，当以饮食调之，于中有缓急之意存焉。若服药过度，反伤其气，病益绵延不愈，或者反致增添新病，医须识此，庶无虚虚之害矣。”历代医家从辨别标本缓急的重要性，具体从新久病、内外部位、时间先后、用药寒热、剂量、方法等方面做出了详实的论述，对临床具有重要的指导意义。4从病到非标病疾病是复杂的，其标本之间存在着缓与急的关系；疾病又是多变的，标病与本病可依据急与缓而移其位置。中医讲治病求本，当标病急于本病时，本病的主要地位即被标病而取代，从而转变为次要地位。故弄清标本熟轻孰重及其治疗先后的问题显得尤为重要，标本治法的灵活性即主要体现在临床运用方式中。4.1紧急处理标准，延迟控制依据急则治标，缓则治本，是临床辨证论治的一般常法，与治病求本是相辅相成的。4.1.1治标缓先治标一般情况下，强调治病求本，本病一除，则绝标病之源，标病也就往往迎刃而解了。但是，疾病不是一成不变的，有时非主要矛盾或矛盾的次要方面可以上升为主要矛盾或矛盾的主要方面，从而成为影响疾病转归、预后的关键问题。急则治其标的原则，即是针对疾病发展过程中，标证的病势急骤、病情危急，影响到病人的安危，或影响到对“本”的治疗时，所采取的一种暂时急救的治疗原则。这一原则主要是用于急性病、危重病的治疗。《内经》云：“先热而后生中满者治其标……先病而后生中满者治其标……小大不利治其标。”这里中满、小大不利都是比较严重而危及之证候，故当先治其标。标症急，本因缓时先治标。以疾病言，病因为本，症状为标。一般情况下应针对病因治本，本因除则标症自愈。但在某种情况下，标症甚急，不及时解决会危及患者的生命时，则应采取治标症的应变措施。例如肺痨病，因痨虫蚀肺而见咯血，痨虫是病因为本，咯血是见症为标，治病求本自当以抗痨为常法，但当肺痨病出现咯血有生命之危时，治标便上升为主要方面，应采取紧急止血措施以治标，待血止后病情缓和再治本。又如脾虚所致的鼓胀，脾虚为本，鼓胀为标，但当鼓胀发展到一定阶段，出现不能平卧、呼吸困难、二便不利等危象时，此时若正气可支，就应攻水利尿，以治其标，待水消病缓，然后再健脾固本。里证急时先治标里。由于表证是病之源，故为本，里证是病之急，故为标。治疗时一般应先解表，待标症除后再治其里。但在某种情况下，里之标症甚急，不及时解决，可使病情恶化时，则应采取先治里标的应急措施。如《伤寒论·太阳篇》“太阳病六七日,表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满；小便自利者，下血乃愈，……抵当汤主之”（128条）。本条不提先解外,而径用抵当汤,是因其在里之蓄血即重且急，攻逐之法不可稍缓，亦为里证急者，先治其里之意。新久同病先治新病。新病为标，久病为本。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“夫病痼疾加卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”原病久病为本，新病为标，但新病一般较急，故应急则治其标，先治其新病。急则治标治则是在标病、继发病症紧急时，所采取的一些针对标症的治疗措施，该治则的正确应用，缓解了病情，解除了新疾（继发病），为治本创造更为有利的条件，其目的是为了更好的治本。4.1.2泻风化气阴，治宜辛温缓则治本，是指在病情变化比较平稳，病势趋于缓和的情况下，应针对疾病的本质，进行求本治疗。这一原则对于慢性疾病或急性病转愈过程中，邪气未尽而正气已虚之时，具有重要指导意义。《素问·标本病传论篇》指出：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先病而后生寒者治其本。”如脾虚所致的泄泻，脾虚是本，泄泻是标，只需健脾益气，则泄泻即可逐渐痊愈。又如外感风寒之邪，出现恶寒、发热、头痛、身热、无汗等症状为标，治宜辛温解表以祛风寒，风寒一祛，恶寒无汗等症状随之消失。再如中风昏迷患者，芳香豁痰开窍急治其标，待壅盛之痰祛，患者神识复苏，病势转缓，病情趋于稳定时，则当治其本，如肝肾阴虚，阳亢化火者，当治以滋阴潜阳，“壮水之主，以治阳光”，恢复人体正气，以图痊愈。4.2紧急处理就是中央政府，缓慢控制就是标准如果“急则治其标，缓则治其本”为治疗之常法的话，那么“急则治其本，缓则治其标”则是言其变法。4.2.1肾治转胞的方法急则治其本是在正气虚甚的情况下，以补益正气或针对病因、原发病为主来缓解急重症的治则。《金匮要略》妇人杂病篇用肾气丸治转胞，病因为肾气虚弱，膀胱气化不利，以肾虚为本，小便不利为标，采取以肾气丸治本的方法。又如先患外感咳嗽，后病心悸失眠，若心悸失眠不急重，则应先治外感咳嗽，待外感之邪祛除，咳嗽愈后，再治疗心病之心悸失眠。4.2.2净化方以使病而治缓则治其标是指在正气虚不甚或原发病、久病不急的情况下，以祛邪或针对继发病、新病而治疗的方法。总之，若正气虽虚尚耐攻伐，且标症急时，应先治标；若正虚已极，不耐攻伐时，尽管标症也急，仍应先扶正以治本，而后治其标。4.3标准根标本同治，即标本兼顾。凡病标本并重，不宜单独治标或治本，或标本俱急的情况下，则应采用标本同治的治疗原则。4.3.1清泻热邪，养阴液以资治邪如肠胃热结便秘而阴液大伤，若仅用泻下，则有进一步耗竭津液之弊；若仅用滋阴，又不足以泻里热之邪，故当标本兼治，双管齐下，既清泻热邪以治本，又滋养阴液以治标，两者相辅相成，“增水行舟”，方可达邪去液复的目的。又如全身水肿，小便不利，腰痛，同时又见胸满咳喘的症状，虽然病体在肾，病标在肺，系属水邪射肺，但由于喘和水肿都是急症，就应采取宣肺定喘、利水消肿同时兼治的办法。4.3.2不同辨证法如表里同病，纯用解表则里证不去，纯用治里则外邪不解，故需表里同治，标本兼顾。此法在具体应用时，当分辨表里之孰多孰少，孰重孰轻，孰急孰缓，而决定不同的治法。如表里同病，以表证为主，治疗偏重在表；若病情以里证为主，则治疗应偏重于里；若表里同病，两者病情相对均衡，则应表里并重，如表实兼水饮之小青龙汤证。4.3.3标本缓急，知常达变在新病与旧疾相互影响下，新病可导致旧疾加重，旧疾则影响新病的治疗，故治新病又要照顾到旧疾，治需标本兼顾。如《伤寒论》曰：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳。”以此解肌祛风，降气定喘，表解喘宁，内外皆安。一般而言，标本兼治的情况在临床上比较多见，用之得当，可提高疗效，缩短病程。具体应用时，仍当分清主次，有所侧重，或治本为主，兼以治标，或治标为主，兼以治本。另外，对于标本俱急而重者，有时病情复杂，标本兼治反而影响疗效，而单治独行反而收效更