急救学1心肺复苏

心肺复苏马丕勇概念心脏骤停SuddenCardiacArrest(SCA):各种原因所致心脏射血功能突然终止，是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。最常见心脏机制为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。概念心脏性猝死SuddenCardiacDeath（SCD）：指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因。概念心肺复苏Cardio-pulmonaryResuscitation：是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，及药物治疗等。目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。概念现代心肺复苏术1956年Zoll等成功实施了第一例电击除颤和心脏起搏术。1958年PeterSafar发明了口对口呼吸。1960年Kouwenhoven等发明了胸外按压术。病因原发于心脏因素引起的心脏骤停继发于心脏以外器官的心脏骤停原发于心脏因素引起的心脏骤停冠状动脉疾病75~80%ACS、AMI各种心肌炎和心肌病病毒性心肌炎心肌炎后心肌病

心室肥厚肥厚型梗阻性性心肌病电生理异常90%由于致死性心律失常，Q-T间期延长综合征特发性室颤手术和诊疗操作意外心脏介入性治疗，心血管手术过程中对心室壁的机械性刺激与牵拉其他先天性心脏病慢性充血性心衰瓣膜病肿瘤心包填塞主动脉夹层继发于心脏以外器官的心脏骤停呼吸：通气不足：CNS疾病、神经肌肉接头疾病、中毒或代谢性脑病

上呼吸道梗阻：CNS疾病、气道异物、感染、创伤、新生物

呼吸衰竭：哮喘、COPD、肺水肿、肺栓塞循环：机械性梗阻：张力性气胸、心包压塞、肺栓塞

有效循环血量过低：出血、脓毒症、感染性休克代谢：电解质紊乱：低钾、高钾、低镁、高镁、低钙中毒：药物毒品滥用中毒环境：电击、淹溺、低/高温、触电。6H5THypovolemia低血容量Toxins中毒Hypoxia低氧血症Tamponade心脏压塞Hydrogenion酸中毒Tensionpneumothorax张力性气胸Hyper/hypokalemia高或低血钾Thrombosisofthecoronary/pulmonaryvasculature冠状动脉或肺动脉栓塞Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温Trauma创伤11病理生理改变神经系统耐受缺氧能力差且耐受力不同大脑4~6分钟小脑0~15分钟延髓20~30分钟脊髓45分钟交感神经节60分钟其他组织心肌、肾小管细胞30分钟肝细胞1~2小时肺组织耐受时间较长12病理生理机制骤停前期心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断。复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭。骤停期复苏后期机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢。全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常的30%左右，并随着复苏胸外按压时间的延长而下降。复苏期心脏骤停的诊断要点意识突然丧失，面色可由苍白迅速呈现发绀；大动脉搏动消失，触摸不到颈、股动脉搏动；呼吸停止或呈叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；双侧瞳孔散大；可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室静止、无脉心电活动。心室颤动或扑动表现为P、QRS波消失，代之以波幅不等、节律不规则的心室颤动波或波幅匀齐、节律规则的扑动波。无脉性室性心动过速频率140-200次/分，节律可稍不齐。QRS波群形态宽大畸形，时限常>0.12s。P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系。偶尔心房激动夺获或发生室性融合波。心室停搏心室完全丧失电生理活动，处于静止状态，心电图呈直线，可伴有或不伴有心房波，也可与室颤波交替出现。无脉心电活动心电图表现为宽大、缓慢、畸形的QRS波形，呈现为室性自搏节律，但无心脏机械性收缩的临床表现。18检查气道是否通畅，确保人工通气顺利。查实心脏骤停的诊断依据寻找心脏骤停病因的证据动态监测有无干预措施所引起的并发症体格检查19复苏的有效监测中心静脉血氧饱和度（Centralvenousoxygensaturation，ScvO2）：能直接反映心排出量的多少，正常值：60-80%，<40%则几乎没有自主循环恢复的机会。呼气末CO2分压（EndTidalCO2，ETCO2）：反映心排出量的可靠指标，与冠状动脉灌注压、脑灌注压呈正相关，<10mmHg提示预后不良。冠状动脉灌注压（CoronaryPerfusionPressure，CPP）：冠脉流入端与流出端之间的压力差，是主动脉舒张压与左心室舒张压之差，与心肌血液灌注成正相关，维持CPP>15mmHg是复苏成功的必须条件。现代心肺复苏的基本程序基础生命支持（ALS）进一步生命支持（BLS）长程生命支持（PLS）（三期九步）成人生存链基本生命支持Basiclifesupport，BLS，是心脏骤停后挽救生命的基本抢救技术和方法，内容包括：立即识别心脏骤停。启动急救反应系统。早期心肺复苏：A(Airway)开放气道、B（Breathing)人工呼吸、C(Circulation)胸外按压。迅速使用自动体外除颤仪除颤D(defibrillation)。对心脏病发作和脑卒中的早期识别和反应也列为BLS的组成部分。成

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程24程序与操作识别启动EMSS胸外心脏按压开放气道人工通气电除颤识别在确定周围环境安全后，拍打患者的双肩和呼叫患者以判断患者的反应。不再推荐“看、听和感觉呼吸”的辅助识别方法。心脏骤停后早期濒死呼吸常见，会与正常呼吸混淆。所有急救者都应该对无反应并无呼吸或无正常呼吸成年患者立即开始CPR。检查脉搏时间不应超过10秒，如在该时限内未明确触及脉搏，就应开始胸外按压。识别有反应：自动体位；无反应：平卧位头、肩、躯干整体同步翻转防止颈髓损伤绝对必要时才进行移动启动急救反应发生事故的地点。事故的情况。受害者的人数和病情。已提供的救援类型。准备执行调度员的指令。打电话的急救者应该在调度员指示挂电话时才能挂电话。胸外按压心泵理论：胸外按压时心脏受到胸骨和胸椎的挤压，使心室和大动脉之间形成了压力梯度，驱使血液流向体循环和肺循环。胸泵理论：胸外按压时胸腔内压力增高，在胸腔内血管和胸腔外血管之间形成了压力梯度，血液顺着形成的压力梯度流向外周动脉系统。操作步骤患者仰卧位放置在一个坚硬的平面上施救者跪在患者的胸旁或者站在患者的床旁。一手掌根置于患者胸骨下半部，另一手掌根置于上方，两手平行重叠。胸骨下压至少5cm，按压放松时间大致相等，按压后胸部完全回弹。按压频率至少100次/分，按压通气比30:2，尽量减少中断按压的时间。双人轮换时间尽量小于5秒。心肺复苏器胸外按压术心脏按压禁忌征胸部严重挤压伤、多发肋骨骨折；大面积肺梗塞；张力性或双侧气胸。心脏按压合并症骨折：肋骨、胸骨、脊柱骨折，连枷胸；脏器破裂；栓塞：肺或脑脂肪栓塞；气胸、血胸、心包填塞。心脏按压有效的指征能触及大动脉博动或收缩压60mmHg以上。皮肤、粘膜及甲床的颜色由紫绀转为红润。扩大的瞳孔渐回缩、出现睫毛反射。呼吸状态改善或出现自主呼吸。昏迷变浅或出现挣扎。气道管理现场徒手开放气道口咽通气道喉罩气管插管环甲膜穿刺、环甲膜切开气管切开经皮气管旋切仰头抬颏法解除舌后坠效果最佳。颏上抬程度以患者唇齿未完全闭合为限。不要压迫颈前颏下软组织以免压迫气道。托颌法疑有颈部外伤的应只采用托颌动作仰头抬颈法舌颌上举法头部后仰程度下颌角与耳垂间连线与地面垂直S型口咽导气管长度：大约相当于门齿至下颌角的长度。宽度：以能接触上颌和下颌的2—3个牙齿为最佳，降低病人咬闭通气管腔可能性。测量选择合适的口咽通气道适宜型号的口咽通气道口咽通气道过大口咽通气道过小人工通气每次人工呼吸时间在1秒以上。给予足够的潮气量（500-600ml或6-7ml/kg）以产生可见的胸廓抬起。按压通气比30:2。双人心肺复苏当建立高级气道后，每6-8秒进行一次通气，通气时不需停止胸外按压。口对口人工呼吸口对屏障装置呼吸口对鼻或口对气孔通气球囊面罩通气声门上气道通气高级气道通气口对口人工呼吸错误通气方式球囊面罩通气面罩封闭开放气道通气单人操作：抢救者位于患者头部，一手中指无名指小指置于患者下颌部，食指拇指置于面罩上，两组手指相向用力，将面罩紧密置于患者面部，另一手挤压球囊。双人操作：一人双手E-C手法控制面罩，保持气道开放，一人双手挤压球囊。如有第三施救者，可在通气时压迫环状软骨，压闭食道，防止气体充入胃内。E-C手法双人球囊通气操作注意事项操作前检查各部件功能齐全，密闭良好。控制面罩保持与面部的良好封闭。操作时观察通气是否充分，避免过度通气或通气不足，每次600ml左右的潮气量，观察胸廓起伏程度，双侧是否对称，发绀程度的改变。观察是否存在胃胀气。注意返流和误吸的发生。早期除颤用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法，称为电击除颤或电复律术。单相波除颤仪：释放单相电流脉冲，推荐能量360J。双相波除颤仪：先后释放两个方向相反的电流脉冲，推荐使用能量120-200J。早期进行电除颤的理由：室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常。室颤最有效的治疗是电除颤。除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低。室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。电极位置胸骨（STERNUM）电极板放在右前壁锁骨下，心尖（APEX）电极板放在心尖(左乳头左侧)，两块电极板之间的距离不应<10cm。一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角。一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板置于心尖部。操作步骤连接电源，开机至监测位，确认选择非同步。两电极板均匀涂抹导电糊。选择合适电量(单相波360J/双相波150-200J)。充电，注意现场人员不要接触患者和病床。放置电极板：右锁骨下第二肋间与心尖部。充电完毕，双手同时按下放电钮，下压电极板放电，放电后电极板不离开胸壁观察心电变化。除颤成功，或继续心脏按压并准备下一次除颤。终止心肺复苏的指标病人自主呼吸及心跳已经恢复。复苏操作已达30min以上，而患者仍呈深度昏迷，且自主呼吸、心跳一直未能恢复。心电图示波一直呈现直线。拒绝心肺复苏术（Donotresuscitate，DNR）又译为放弃心肺复苏术、放弃急救同意书，也称为拒绝紧急救治（NoCode）或NoCPR，是一种法律文书，病患在平时或在医院时预先签署，表明当他们面临心跳停止或呼吸停止的状况时，不愿意接受心肺复苏术或高级心脏生命支持术来延长生命。高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）在基本生命支持基础上，对已有自主循环恢复或未恢复的心脏骤停患者，使用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗。A（airway）人工气道

B（breathing）机械通气

C（circulation）建立液体通道

D（differentialdiagnosis）寻找病因69复苏药物的应用给药途径静脉途径：药物经外周静脉到达心脏需要1-2分钟经气管途径：用量是静脉给药剂量的2-2.5倍经骨髓腔途径：骨髓腔有血管丛，效果相当于中心静脉通道70肾上腺素：心肺复苏抢救的首选药物。收缩外周血管提高血压，提高主动脉舒张压，增加冠状动脉灌注和心肌血流量，收缩颈外静脉，相对增加脑血流量。增加心肌收缩力，并可使心室颤动的细颤波变得粗大，从而有利于电击除颤复律的成功。1mg/3~5min71血管加压素：非肾上腺素能外周血管收缩剂，同时导致冠状动脉与肾动脉收缩。可选用血管加压素代替首次或第二次肾上腺素治疗。联合应用肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复。剂量：40IU/次72阿托品：M受体阻滞剂解除迷走神经对窦房结和房室结的抑制，加快冲动频率的发放和传导用于严重心动过缓所致的心脏骤停或心脏停搏前促进窦性频率的发放。不适用于发生在浦肯野纤维水平的房室阻滞（二度II型、宽QRS三度AVB）0.5~1mg静脉注射，3-5分钟重复一次，最大剂量3mg73胺碘酮：适用于血流动力学稳定的VT，多形性VT和不明起源的多种复杂性心动过速可供持续性VT或VF在电除颤或是用肾上腺素无效时选用特别对严重心功能不全者可作为首选的抗心律失常药物。初始剂量300mg，稀释后快速静脉注射，维持量1mg/min，每日最大剂量不超过2g。不良反应：低血压、心动过缓，不适宜用于甲亢性心律失常。74利多卡因：Ib类抗心律失常药物缩短动作电位时间和有效不应期来降低浦氏纤维和心室起搏点的自律性，负性肌力作用不强。消除各种类型室性早搏、室性心动过速及室颤，无胺碘酮时的替代药物。1-1.5mg/kg静脉推注，如VF/VT持续，可追加0.5-0.75mg/kg，5-10分钟推注一次，最大剂量3mg/kg。75镁：参与体内多种酶的反应，能有效终止尖端扭转型室性心动过速。1~2g+5%GS10ml，缓慢静推，维持量1~2g+5%GS50-100ml，静脉滴注60分钟。76碳酸氢钠：改善心脏骤停患者的血液PH，提高肾上腺素疗效。早期应用加重组织缺氧，并形成高钠血症导致高渗状态，加重脑水肿。应用于通气不充分或抢救时间超过10min以上时，或心脏骤停前存在代酸、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量。首次剂量1mmol/kg，重复使用时剂量应小于首剂的1/2，依血气分析结果决定用量。77心肺复苏成功的后期治疗维持稳定有效的循环：心电、血液动力学监测、主动脉内气囊反搏；维持有效呼吸：血气分析、撤机、气道护理；脑复苏与复苏后综合征的防治；急性肾衰竭的防治；消化系统监测：胃肠粘膜组织内酸度监测；维持水、电解质、酸碱平衡；防治继发感染；复苏后的护理管理。脑复苏脑复苏：是指心脏骤停复苏过程中或复苏后对脑功能的恢复性治疗。脑灌注压：等于平均动脉压与颅内压之差79临床表现脑功能安全恢复脑缺血再灌注时间较长者，多出现脑水肿或颅内压增高表现，CPR成功后仍表现为长时间持续昏迷不醒、球结膜水肿、瞳孔扩大、以及阵发性癫痫抽搐。昏迷清醒后出现言语障碍、偏瘫、记忆或情感缺陷等症状。颅内压增高表现局限性脑坏死短时间内经有效心肺复苏，脑组织及其他重要器官迅速恢复有效血流与再灌注，可使脑功能恢复正常，一般数分钟或数小时后清醒，不发生神经系统后遗症。多发生在脑缺血时间较长者，出现去大脑皮质综合症的表现。临床上患者貌似清醒但无意识活动，对外界刺激无反应，时有无意识动作，数月治疗仍不恢复。植物状态植物状态诊断标准认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。任何原因所致的植物状态持续1个月以上即可诊断为持续性植物状态。救治措施保证脑组织有效灌注脑灌注压=平均动脉压（MBP）-颅内压（ICP）维持有效的MBP：维持有效循环积极有效的心肺复苏

复苏早期诱发短暂高血压

应用血管活性药物控制ICP：适当抬高头部控制脑血管过度充血10mmHg防止癫痫发作

防治脑水肿降低脑组织代谢83降低脑组织代谢冬眠低温疗法在冬眠药物的作用下配合物理降温，使机体处于低温状态，使脑血流减少、脑体积缩