顽固性心衰的治疗体会

顽固性心衰的治疗体会

长春中医学院附属医院黄永生病名顽固性心衰亦称难治性充血性心力衰竭。主要指心功能Ⅲ-Ⅳ级的慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者，经洋地黄、利尿剂、血管扩张药治疗及消除合并症及诱因后,CHF的症状和临床状态未能得到改善或恶化者,可以称为顽固性心衰。临床表现临床以心悸、胸部憋闷、气短、乏力、浮肿或不能平卧为主要临床表现。

目前无一种西药能单独有效的治疗CHF，之所以造成顽固性心衰亦因用药不当，如:

洋地黄用量不当

利尿剂使用不当

血管扩张剂选用不妥1.洋地黄用量不当应用洋地黄虽能改善患者的生存率,但因洋地黄用量不当，对控制CHF有明显的影响(由于血液动力学的变化，影响地戈辛的吸收，代谢和排泄，使血浆地戈辛浓度受到影响；与治疗CHF无关药物的应用，与地戈辛相互作用,影响血浆地戈辛含量；低镁、低钾影响患者对地戈辛的耐受性，也影响地戈辛的用量)；2.利尿剂使用不当利尿剂使用不当，可导致电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量降低，而加重心衰；3.血管扩张剂选用不妥血管扩张剂选用不妥,(如应用硝苯地平类—虽可作为血管扩张剂使用，但其具有负性肌力作用)使CHF加重，终至顽固性心衰。

我们在治疗顽固性心衰中，采用了中西医两法，收到了满意的疗效,现介绍如下:

中西医两法救治—西药治疗5%葡萄糖250ml或0.9%生理盐水250ml酚妥拉明10mg～20mg多巴胺20mg～40mg 多巴酚丁胺40mg速尿20mg～200mg氯化钾0.75g8滴/分泵点

中西医两法救治—中药治疗：白通加猪胆汁汤

制附子(先煎1小时)15.0－30.0

干姜15.0

葱白1～4只(去根须及叶)猪胆汁10－20ml童子尿(中段)20ml－50ml先煎附子，后入干姜、葱白。服时加入尿、胆汁，日2次，早晚服。方解该方主见《伤寒论》315条:“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”释：少阴病，下利脉微，乃阳气微，阳为阴拒，予白通汤通阳下济，则利自止。若利不止，是阴液欲下脱，脉微而至无脉，是阴阳之气上下已不能交接；且真寒之厥逆与假热之干呕心烦同时并见，阳无所附，欲上脱。故除用白通汤通阳外，加入猪胆汁、人尿，引阳入阴，使阳气所以上引下济，诸症可愈。结论顽固性心衰患者，通过西药的扩血管、强心、利尿后，水肿消，能平卧，但疗效不巩固，易反复。常在停止静点(3—5天)后又出现浮肿、尿少，说明肾阳虚极，不能化气逐水，水饮上凌心肺而复作。经用白通加猪胆汁汤后，疗效巩固，患者恢复较好，提高了生活、生命质量。病案举例：例1．一般资料

郭榆树，男，54岁，汉族，干部。住院号116973。于2002年10月15日入院。主诉：胸憋闷、气短2年，浮肿、夜间平卧困难3天。病案举例：例1．一般资料该患于6年前患糖尿病，长期服用消渴丸，有时出现乏力、汗多、饥饿症状，于2年前劳累时突然出现胸痛、气短、冷汗，立即去吉大一院，诊为急性下壁心肌梗死，经住院治疗症状缓解，主要应用硝酸甘油静点，口服消心痛等，因忙于工作，服药不及时，治疗不彻底。于1年前出现尿少、浮肿.，间断服用鲁南欣康、双氢克尿噻或速尿等药物维持治疗。2个月前心衰逐渐加重，服用上药后症状已不能明显缓解，近3天浮肿加重，气短乏力，口唇紫绀，夜不能平卧，颈静脉怒张，心界向左下扩大。病案举例：例1．一般资料查：双下肺叩诊呈浊音，触诊语颤减弱，呼吸音弱，心音低钝，律整，心率75次/分。腹胀满，震水波(+)，双下肢高度浮肿，ECG示陈旧性下壁心梗，心脏彩超示全心增大，室间隔与左室后壁运动不协调，心脏收缩、舒张功能均不良，EF30%；胸片示心影左移，心胸比例﹥1/2，右中下肺野及左下肺野呈一致性密度增高影，上缘呈外高内低抛物线影，下缘掩盖膈肌。临床诊断为冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，心衰Ⅲ度，双侧胸腔积液，腹水，心包积液，Ⅱ型糖尿病。分析该患因糖尿病病史6年，血糖、血脂代谢异常，医生投以消渴丸(内含优降糖)，并长期服用，时常出现低血糖反应，因饮酒，肥甘厚味不减，于2年前发生心梗，又未彻底治愈，渐出现心衰，用药不及时准确，使心衰反复发作，最终虽用利尿剂、扩血管药，但心衰逐渐加重，终至顽固性心衰。治疗入院后，停用所有药物，包括消渴丸、利尿剂，而给予：

心衰2号静点每天排尿约3000ml，应用5天后，胸水不减，但双下肢浮肿逐渐减轻，停3天，又静点5天。共用15天(5天一疗程)，每疗程间断3天，口服利尿剂，间断抽右侧胸水5次，最后胸水消失。双下肢浮肿消失，因患者全身怕冷，为巩固疗效，静点参附注射液10ml，加入0.9%生理盐水150ml，连用一周，同时给予白通加猪胆汁汤，每日两次，口服，连用一个月后，心衰纠正出院，前后共住院63天，至今随访未复发。病案举例：例2．一般资料高秀然，女，60岁，退休工人。住院号125388。因胸闷、气短、浮肿、不能平卧，于2003年6月27日入院。该患既往高血压病，冠心病、心房纤颤。2年前出现心衰，反复心衰住院3次，每次出院好转不久，又复发。患者表现为胸闷、心悸、喘不能平卧，阵发性夜间呼吸困难，畏寒，肢冷，口唇紫绀，颈静脉怒张，双下肢中度水肿，查体：Bp160/110mmHg，双下肺可闻及湿啰音，心脏听诊，心音强弱不等，心律绝对不整，心率98次/分，各瓣膜未闻及杂音，肝脾未触及，彩超示：右侧胸腔大量积液，EF40%，左心增大，左室舒缩功能均减低。临床诊断为：冠心病，心房纤颤，心衰Ⅲ度，高血压病3级。积极控制血压，纠正心衰，给予心衰Ⅱ号泵点，8滴/分。

静点3天后，能平卧，心衰好转，改口服利尿剂3天后又出现气短、不能平卧，又给予心衰2号5天，同时给予白通加猪胆汁汤，后心衰未再反复,于7月18日出院。出院后嘱其继续口服白通加猪胆汁汤一个月，以维持疗效。本例患者反复多次心衰，自服西药维持治疗，时好时坏，渐成顽固性心衰。在治疗中反复两次，经用白通汤后疗效得以巩固。顽固性心衰治疗中要注意以下几个方面1.

外邪羁留2.

肾阴亏损3.心神不宁（略）中医学对心衰的认识概述“心衰”病名最早见于《备急千金要方·心脏门》：“心衰则伏”，后又见于《圣济总录·心脏门》“心衰则健忘”及《医述·脏腑》“心主脉，爪甲色不华，则心衰矣”之中。概述在临床表现方面，从《内经》以后，都有较确切的描述，《素问·平人气象论》曰：“颈脉动，喘疾咳曰水……，足胫肿曰水”；《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安”。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，又“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”；华佗等医家提出：“赤水者，先以心肿，其根在心。”《医方辨难大成》曰：“人身主宰者心，……心先受病……即如怔忡之证……系系悬悬者，即心脏之衰败也。”综上所述，心衰的表现可归纳为：颈脉动，喘疾咳，足胫肿；心下坚，大如盘，边如旋杯；心悸，气短，乏力，尿少，爪甲紫暗或青紫，脉疾数或结代促涩等。比照西医学：左心衰－－呼吸困难，肺底湿罗音；右心衰－－颈静脉怒张，肝肿大，下垂部位水肿两者从症状、体征比较基本一致，故同名之病象心衰是心之体用俱损，血运不畅，进而导致诸脏腑功能失调的一种全身性疾病，属急、危、重证。临床上有急、慢之分。急者见：怔忡，气急，不能平卧，呈端坐状，面色苍白，汗出如雨，口唇青紫，阵咳，咳粉红色泡沫痰，脉多疾数。慢者见：心悸，短气不足以息，夜间尤甚，不能平卧或睡中憋醒，胸中如塞，口唇爪甲青紫，烦躁，腹胀，右胁下癥块，下肢浮肿。病情急性心衰起病急骤，变化迅速，若不及时救治，可迅速死亡。慢性心衰，虽病情演变较缓，但因其虚实错杂，治疗也较难，故对病情较重者，应采取综合治疗。病位病性心衰与肺、脾、肝、肾均有密切的关系。病性属本虚标实，随病情发展，心气日渐衰竭，血瘀、水结也逐渐加重，故在心衰的中、后期，则表现虚实夹杂。病机辨其病机，主要为源于五脏功能失调所致的心肾阳虚，肺肝血瘀。心衰为全身性疾病，心气不足，心血瘀阻，则诸脏失养，肺气郁而不宣，见呼吸困难，咳喘难卧；肝