太行山脉食管癌高发区内镜筛查的贲门腺癌

太行山脉食管癌高发区内镜筛查的贲门腺癌

2001年以来，在国家“15”科技发展部和专项资金支持下，对40至65岁的人进行了显微镜序列研究，并对太行山脉的河北磁县、涉县和河南林州进行了样本研究。以降低中国高发病率和发病率。经过几年的努力获得了大量早期食管鳞癌和贲门腺癌,以及癌前病变人群资料,为食管癌高发区的深入研究提供了宝贵的基础数据。由此笔者根据公开发表的内镜筛查结果,结合1998~2002年这三个食管癌高发区的食管鳞癌、贲门腺癌和胃癌发病率和截缩发病率,从人群流行病学角度分析,并提出些粗浅的看法,以期同道指正。1内镜筛查数据来源从2001年~2007年,对河北磁县、涉县及河南林州这三个食管癌高发区的40~65岁人群开展内镜筛查,共计完成10960例,筛查率为61.6%~71.3%。全部数据源于已公开发表的文献及会议论文集[1~4]。肿瘤发病死亡资料源自《中国部分试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡》(1998~2002)第三卷。2分析2.1工业领域的病例对照分析传统的病理概念食管重度不典型增生和原位癌是同义语,以此为依据将这两类病变作为癌前病变分析(见表1),太行山脉40~65岁人群食管鳞状上皮癌前病变患病率2.5%(275/10960),贲门腺上皮癌前病变患病率0.75%(82/10960),食管与贲门的患病比值3.35。从区域分析食管鳞癌癌前病变患病率最高的是林州2.9%,最低的是涉县1.1%,前者比后者高169.8%;贲门腺癌癌前病变患病率最高的是涉县0.92%,最低的是磁县0.59%,即涉县贲门腺癌癌前病变患病率比磁县高55.9%。食管与贲门腺癌癌前病变患病比值:磁县4.3、林州3.6、涉县1.1。显然,这三个地域虽然都是食管癌高发区,但存在着食管癌与贲门癌不同的发病。磁县地貌是平原、丘陵、山区各占1/3,林州为丘陵山区,涉县全部为山区。2000~2002年涉县男性胃癌的截缩率(35~64岁)322.4/10万,食管鳞癌截缩率181.4/10万,女性胃癌、食管鳞癌截缩率分别为185.4/10万、103.7/10万,即胃癌的发病率超过了食管鳞癌。1998~2002年林州男女胃癌的截缩率202.1/10万和92.5/10万,男女食管鳞癌截缩率分别为187.4/10万、128.9/10万,同样男性胃癌发病超过了食管鳞癌。但磁县男女食管鳞癌的截缩发病率均高于胃腺癌。由于ICD-8编码要求将贲门腺癌划入胃癌统计,高发区贲门腺癌占胃癌的75%~85%。这些结果给我们的提示是:山区的贲门腺癌,包括癌前病变的发病率高于丘陵和平原。将黏膜内癌和浸润癌合并称为癌,分析内镜筛查结果,看到太行山脉食管鳞癌和贲门腺癌总的患病率分别是1.82%(199/10960)和0.96%(105/10960),食管癌与贲门癌患病比值1.90。从区域分析磁县食管鳞癌的患病率0.62%(20/3227),贲门腺癌0.81%(26/3227),贲门腺癌的患病率超过了食管鳞癌。而涉县患病率分别为2.51%(38/1514)、2.25%(34/1514),林州2.26%(141/6219)、0.72%(45/6219)。患病率反映了人群内镜筛查的情况,它的优势是诊断定位准确,而肿瘤登记的发病率是指全人群发病。进一步分析食管鳞癌与贲门腺癌的患病比值,并与发病比值做比较,看到涉县和林州患病比值分别是1.1、3.1,磁县0.8。涉县男、女食管鳞癌与贲门腺癌发病比值分别是1.4和1.2、林州为2.0和2.5,但磁县为3.6和8.8(见表2)。显然涉县和林州患病与发病的趋势是一致的。值得注意的是磁县发病与患病变化较大的原因,可能与内镜筛查贲门腺癌的患病率高有密切关系。要承认内镜筛查对食管鳞癌与贲门腺癌的鉴别诊断高于肿瘤登记。瑞典这样一个以全人群为基础的高水平登记国家,1989~1992年贲门腺癌的错报率36%,1992~1994年25%。太行山脉食管癌高发区医疗水平相对落后,贲门腺癌的错报率应该不会低于瑞典。显然,无论从内镜筛查分析食管鳞癌和贲门腺癌的患病率,还是从肿瘤发病登记分析,都证实太行山脉食管癌高发区还存在着贲门腺癌的高发。2.2早期材料中的打造比例以黏膜内癌作为早期食管鳞癌和贲门腺癌的界定标准,分析这两类肿瘤在食管鳞癌和贲门腺癌的构成。太行山脉食管癌高发区内镜筛查早期食管鳞癌占77.4%(154/199),而早期贲门腺癌占31.4%(33/105)。其中林州为83.0%、40.0%,磁县和涉县分别是25.0%、23.1%和84.2%、26.5%(见表1)。而磁县早期食管鳞癌构成低的原因可能与重度不典型增生和原位癌构成相对较高有关。上述的分析提示内镜碘染色诊断早期食管鳞癌的敏感性高于贲门腺癌,这一点无庸质疑,而如何提高早期贲门腺癌的诊断水平是目前食管癌高发区最迫切解决的问题。3考虑到这一点3.1icd编码在中国家庭暴力趋势的变化和意义目前我国食管癌高发区内镜筛查的文献报道都未涉及到食管腺癌的患病情况。有报道60年代中期~80年代高发区食管鳞癌手术标本,食管腺癌占2.7%,90年代占4.5%,发生部位多见上、中段。2000年WHO对食管腺癌的定义是:肿瘤主要起源于食管下1/3的Barett黏膜。美国和部分欧洲国家报道从70年代中后期,食管腺癌的发病急速上升,在所有肿瘤中上升是最快的。但欧洲有学者提出美国是1973年开始用ICD-8,在此之前用ICD-7,而ICD-7则是没有把贲门腺癌单独分离出来,ICD-8才开始将贲门腺癌作为胃癌统计,因此ICD-8的应用可能是造成贲门腺癌发病急速上升的重要因素。还指出在分析欧洲胃癌流行趋势中:远端胃癌发病率下降的国家,往往伴随的是贲门腺癌上升。同样自80年代中期,我国食管癌高发现场开始报道食管鳞癌发病死亡出现下降趋势,而同时贲门腺癌发病死亡上升。在分析其原因中没有涉及到食管腺癌。但是在研究这个趋势变化中,不能回避就是贲门腺癌的划分和ICD-9在我国食管鳞癌高发现场应用的情况。2000年前我国食管癌高发现场应用的是ICD-9。目前河南明确提出从1987年将贲门腺癌划入胃癌统计,四川盐亭和河北磁县则是从70年代中期开始做肿瘤死亡登记时,就将这两种肿瘤分开统计。应当承认在70~80年代中期,食管鳞癌的诊断是以X线钡餐为主,食管下段腺癌和贲门腺癌的鉴别有一定的困难,特别对于浸润性癌。进入90年代胃镜才开始逐步在高发现场推广,提高了食管鳞癌和贲门腺癌的鉴别水平。因此笔者认为中国食管癌高发区食管癌发病死亡的显著下降,而包括在胃癌内的贲门腺癌发病死亡上升,ICD编码的因素应当考虑。即在食管癌高发区原本就存在着贲门腺癌的高发,由于内镜的广泛普及,ICD编码的规范,才使我们更全面地认识了食管鳞癌和贲门腺癌流行趋势的相互变化。对我国与欧美是否同样存在食管腺癌发病升高趋势,则是下一步要探索的课题。3.2特征对于引导走特殊的胃刑区域分布的认识,我国高发区内镜筛查在实践中处于主导期期的期内发展我国对贲门癌的诊断标准是齿状线下2.0cm。2000年WHO综合近年的研究结果,编辑出版的《消化道肿瘤病理与遗传》一书,将贲门腺癌称为食管—胃交界腺癌(AOG),对AOG界定提出了三点:(1)瘤体发生在齿状线两侧称AOG;(2)发生在齿状线以上的腺癌称食管腺癌;(3)发生在齿状线以下的称胃体癌。另一个影响较大的是德国的Siewert在综合国际食管疾病学会和国际胃癌协会专家意见后,提出将病变中心位于食管胃交界(EGJ)上下各5cm范围内,定义为食管胃交界区肿瘤,并分为三型:Ⅰ型肿瘤发生于EGJ线上方属于食管癌;Ⅱ型发生于EGJ线下方2cm胃壁内,属于真正贲门腺癌;Ⅲ型肿瘤发生于EGJ线2cm以远胃壁,属于贲门下癌。显然,从目前这三个影响较大的贲门腺癌诊断标准来看还存有争议,它也确实给流行病学分析、临床治疗带来了困惑,目前在食管癌高发区88%的早期贲门腺癌发生在贲门脊根10~2点钟位,即齿状线下2~3cm范围内。目前高发区内镜筛查技术方案也是要求在此部位做盲检,因此发现了大量的早期贲门腺癌。但是如果按照WHO的诊断标准,我们目前诊断的贲门腺癌,属于胃体癌;按照Siewert分型属于贲门Ⅱ型。需要提出的是WHO界定贲门腺癌诊断标准所引用的文献仅有1篇是中国学者,为此我们要结合中国的实际情况,在国际同行争得对贲门腺癌讨论的发言权,应利用高发区人群稳定,贲门腺癌发病率高的特点,从早期研究贲门腺癌的发病部位是我们的优势。总之从目前太行山脉食管癌高发区内镜筛查分析,结合肿瘤发病登记结