皮质激素22-PPT幻灯片

提要激素的简述激素的不良反应合理应用激素减少不良反应1肾上腺皮质激素肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物肾上腺皮质激素糖皮质激素盐皮质激素性激素2糖皮质激素正常人体每天激素的分泌量约20mg具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。

3糖皮质激素激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。6糖皮质激素临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。7激素的不良反应

肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常

8肾上腺皮质功能的损害临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因：长期大量用药使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式9肾上腺皮质功能的损害医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。

10糖皮质激素的不良反应医源性库欣综合征

诱发或加重感染

诱发或加剧消化道溃疡出血高血压、充血性心力衰竭等高脂血症

肌无力肌肉萎缩等

青光眼、白内障

行为与精神异常儿童长期应用影响生长发育

局部应用不良反应11

肾上腺皮质功能的损害医源性肾上腺皮质功能不全大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松（20~30mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。12肾上腺皮质功能的损害医源性肾上腺皮质功能不全

短疗程者可快速减药长疗程者需缓慢减药（先减后撤）13激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常

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骨质疏松与自发性骨折骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。15骨质疏松与自发性骨折

美国风湿病学会建议

糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则强的松大于5mg/d

＞3个月改变生活方式，减少危险因素使用活性维生素D并补充钙剂；必要时使用双磷酸盐。16

激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常17

对儿童生长发育和生殖功能的影响抑制生长发育骨骺、软骨的增殖受抑制成骨细胞和新骨形成受抑制18激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常19诱发和加重感染泼尼松<10mg/d对感染威胁不大泼尼松＞15mg/d可使结核菌素试验出现“假阴性”美国胸科学会要求，对于激素剂量泼尼松＞15mg/d者，如果结核菌素试验（＋＋），需要用异烟肼治疗1年。20

MP冲击治疗一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的1~2周才出现。不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。21诱发和加重感染对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化。22激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常23诱发和加重溃疡消化性溃疡是激素常见的不良反应之一主要与剂量有关减弱消化道黏膜屏障作用24

诱发和加重溃疡多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。25激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重溃疡无菌性骨坏死行为与精神异常26激素的不良反应行为与精神异常激素减量镇静、抗精神病治疗27

选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松（生物半衰期6-12h）中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙（生物半衰期12-36h）长效激素：地塞米松、倍他米松（生物半衰期48-72h）

28选用哪一种激素？长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。29

选用哪一种激素？中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。

30选用哪一种激素？短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。31中效激素如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜0~2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。32合理使用激素减少ADR当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如1~3天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服激素，或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。33合理使用激素减少ADR但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜，或者可能会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。对于这些长疗程的激素使用者，或可能反复使用激素者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。

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合理使用激素减少ADR如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素

35合理使用激素减少ADR将两日的剂量合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。36合理使用激素减少ADR自身免疫性疾病主要是选用中效激素，不应该选用长效激素，更不应该使用“超长效”激素！37合理使用激素减少ADR临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素,其中最常用的是泼尼松。肝功能严重受损害者,则需选用泼尼松龙38合理使用激素减少ADR自身免疫性疾病需要静脉注射激素,则选用甲基泼尼松龙,而不是地塞米松39合理使用激素减少ADR▲长效激素不适宜于长疗程的用药,只可作为临时性用药；▲短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗；▲临床上治疗自身免夜性疾病主要是选用中效激素；40激素用法（按指南用药）吸