缺血性脑血管病分层诊断和治疗-丁美萍

缺血性脑血管病分层诊断和治疗

浙江大学医学院附二院神经科

丁美萍脑卒中的严峻形势近十年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，是发达国家死亡人数的总和。每年我国为卒中支付的医疗费用超过100亿人民币。

每12秒有一个中国人发生卒中！！每21秒有一个中国人死于卒中！！

中国脑卒中的流行现状•发病率:

120～180/10万人口

每年新发病例:

>200万•死亡率:

80～130/10万人口

每年死亡病例:

>150万•患病率:

400～700/10万人口

全国脑卒中患者:

600～700万死亡和致残第一位。缺血性脑卒中占60-80%。卒中造成天文数字的经济负担后天性残疾的第1大原因。痴呆的第2大原因。全球第2或第3大死亡原因。脑卒中后2/3有残疾。脑卒中后50%有抑郁。卒中的病因分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他原因未明性其他不常见原因夹层动脉炎烟雾病偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%缺血性脑血管病分层诊断和治疗（1）1、缺血性卒中的初步诊断：真性卒中还是假性卒中？真性卒中:鉴别出血性、缺血性卒中、还是脑静脉系统病变？2、缺血性卒中的病理生理诊断：损伤的严重程度？梗死、缺血半暗带、良性低灌注？判断低灌注的持续时间？血管闭塞的程度？4P技术：血管、灌注、脑实质、半暗带。缺血性脑血管病分层诊断和治疗（2）缺血性脑血管病分层诊断和治疗（3）3、血管损伤的部位和原因判定：

病变的部位：（颅内外等）可分布全身。原因：心源性-房颤、办膜病、心内膜炎；血管-A粥样硬化狭窄、斑块破裂、动脉炎、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维发育不良等。肌纤维发育不良血管造影示串珠状

动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶（MRI/CT）易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)栓塞性急性期脑梗死栓塞性急性期脑梗死动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MR，等）血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)稳定斑块不稳定斑块一大一薄两多两少脂核大，纤维帽薄胶原纤维少，平滑肌细胞少基质金属蛋白酶多巨噬细胞、泡沫细胞多一小一厚两多两少脂核小，纤维帽厚胶原纤维多，平滑肌细胞多基质金属蛋白酶少巨噬细胞、泡沫细胞少稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块的特征Circulation.1995;91:2844-2850.CourtesyofDr.ChunYuan,UniversityofWashingtonMRIfromHumanCarotidPlaque动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)临床用于检测斑块稳定性的指标基质金属蛋白酶(MMPs)1氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)2炎性因子3C反应蛋白(CRP)，白细胞介素-6(IL-6)，CD40L31.Circulation,2004,110:337-343.2.JNeurolNeuosurgPsychiatry2003;74:312-316.3.杨永宗.IAS中国行-2006:动脉粥样硬化病理生理学研究百年回顾.hs-CRP的范围<1.0mg/LLow1.0-3.0mg/LAverage>3.0mg/LHigh动脉-动脉栓塞性脑梗死的诊断脑结构影像学提示脑内病灶为栓塞灶(MRI/CT)易损斑块的直接形态学证据（超声/MRI)血中斑块破裂的分子标志(hs-CRP)循环中过多的微栓子存在(TCD-MES)缺血性脑血管病分层诊断和治疗（4）4、危险因素的判定：

5、发病机制的判断：缺血性脑血管病分层诊断和治疗（5）根据不同的发病机制采取相应的治疗脑动脉粥样硬化TIA脑梗死血流动力学性栓塞性血流动力学性栓塞性混合性混合性缺血性脑血管病的发病机制小血管病变（HP）：腔隙性梗死心源性脑栓塞＊AF，人工瓣膜AMI合并左心血栓心内膜炎卵圆孔未闭其他*部分与AS相关缺血性脑血管病分层诊断和治疗（6）6、卒中严重程度的判定：临床神经功能损害程度NIHSS影像学上大小、部位：MR、CT7、病人因素：

2010中国急性缺血性脑卒中

诊治指南新指南的亮点:循证医学证据指导，参考国际规范，结合国情及可操作性。推荐强度和证据等级的标明，有利于标准化，规范化操作。缺血性卒中或TIA预防应从急性期开始。严格按危险分层采用合适的治疗方案。急性期治疗的4个I级推荐，A级证据卒中单元阿司匹林3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术特异性治疗:溶栓

推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA？？可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。特异性治疗:溶栓（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。静脉溶栓治疗的适应症年龄18-80岁发病4.5h以内(rtPA)或6小时内(尿激酶)

脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重?目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的下限

GladstoneD分析NINDS数据后认为：NIHSS评分小于5分和大于20分都不能够获益（Neurology.2000）

脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死?影像学改变

CT低密度范围小于1/3大脑半球（AHAguideline）患者或家属签署知情同意书

美国指南溶栓NIHSS没有上限；而欧洲管理机构不推荐≧25的重症患者给予溶栓抗血小板：

推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。

卒中单元一种病房管理系统一种多元医疗模式一种多学科的密切合作