第四章 神经系统常见病损的康复第三节脊髓损伤康复

第四章神经系统常见病损的康复内容第一节脑卒中康复第二节颅脑损伤的康复第三节脊髓损伤康复2第三节脊髓损伤的康复内容神经学评定步行能力脊髓损伤独立性评估工作能力心理状态生存质量感觉评定运动评定程度残损分级感觉评定必查部分：身体左右侧各28个皮节的关键点（C2～S4-5）关键点：容易定位的骨性解剖标志点每个关键点要检查2种感觉：轻触觉和针刺觉（锐/钝区分）每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照C2枕骨粗隆外侧至少1cm（或耳后3cm）C3锁骨上窝（锁骨后方）且在锁骨中线上C4肩锁关节的顶部C5肘前窝的外侧（桡侧）（肘横纹近端）C6拇指近节背侧皮肤C7中指近节背侧皮肤C8小指近节背侧皮肤T1肘前窝的内侧（尺侧），肱骨内上髁近端T2腋窝的顶部T3锁骨中线和第3肋间（IS）T4锁骨中线第4肋间（乳线）T5锁骨中线第5肋间（T4~T6的中点）T6锁骨中线第6肋间（剑突水平）T7锁骨中线第7肋间（T6~T8的中点）关键（感觉）点T8

锁骨中线第8肋间（T6～T10的中点）T9

锁骨中线第9肋间（在T8～T10的中点）T10

锁骨中线第10肋间（脐水平）T11

锁骨中线第11肋间（T10～T12的中点）T12

锁骨中线腹股沟韧带中点L1T12与L2连线中点处L2

大腿前内侧，腹股沟韧带中点（T12）和股骨内侧髁连线中点处L3膝上股骨内髁处L4

内踝L5

足背第3跖趾关节S1

足跟外侧S2

腘窝中点S3

坐骨结节或臀下皱襞S4～5肛周1cm范围内，皮肤粘膜交界处外侧（作为1个平面）按3个等级评分0=感觉缺失1=感觉改变（受损或部分感知，包括感觉过敏）2=正常或完整（与面颊部感觉类似）NT=无法检查石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉感觉平面针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节皮节从C2开始，向下至第一个轻触觉或针刺觉小于2分的节段感觉平面由一个2分（正常/完整）的皮节确定在轻触觉或针刺觉受损或缺失的第一个皮节平面之上的正常皮节即为感觉平面因左右侧可能不同，感觉平面应左右分开确定检查结果将产生4个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉所有平面中最高者为单个感觉平面肛门深部压觉（DAP）检查者用示指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压该处由阴部神经S4-5的躯体感觉部分支配在S4-5

有轻触觉或针刺觉者，DAP评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤感觉评分针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，身体一侧针刺觉总分为56分，轻触觉总分为56分，共112分2侧总分224分若有任何关键点无法检查，则无法计算感觉评分运动评定通过身体一侧10个关键肌的检查确定肌力为3级及以上（仰卧位MMT）的最低关键肌即代表运动平面其上节段的关键肌功能正常（5级）

C5

屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6

伸腕肌（桡侧伸腕长和短肌）C7

伸肘肌（肱三头肌）C8

中指屈指肌（指深屈肌）T1

小指外展肌（小指外展肌）L2

屈髋肌（髂腰肌）L3

伸膝肌（股四头肌）L4

踝背伸肌（胫前肌）L5

足拇长伸趾肌（足拇长伸肌）S1

踝跖屈肌（腓肠肌和比目鱼肌）应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如C1~C4、T2~L1，及S2~S5，运动平面可参考感觉平面来确定如果这些节段的感觉是正常的，其上的运动功能正常，则认为该节段的运动功能正常类似原则也适用于下肢，其中L2为第1个关键肌只有在L1及以上节段感觉功能均正常时，L2才有可能成为运动平面神经损伤平面（NLI）具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常根据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定结果可能为4个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面单个神经损伤平面指这4个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面如果感觉平面高于运动平面，则推荐上述平面分别记录，因为单个NLI会误导功能评估不完全损伤神经平面以下包括最低段S4～S5有任何的感觉和/或运动功能保留即存在“鞍区保留”

完全损伤最低段骶节（S4～S5）感觉和运动功能丧失即无鞍区保留

ASIA残损分级A=完全损伤鞍区S4～S5无任何感觉和运动功能保留。B=不完全感觉损伤神经平面以下包括鞍区S4~S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。C=不完全运动损伤神经平面**以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级（0~2级）D=不完全运动损伤神经平面**以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下至少有一半以上（一半或更多）的关键肌肌力大于或等于3级E=正常所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级说明**如患者评为C级或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列条件之一：①肛门括约肌自主收缩②鞍区感觉保留同时身体一侧运动平面以下有3个节段以上的运动功能保留。标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否（确定AIS为B级还是C级）说明2当根据平面以下运动功能保留的程度来区分AIS为B级或C级的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面区分C级和D级的时候（根据肌力为3级或以上关键肌数量），使用的平面为单个神经平面部分保留带（ZPP）ZPP仅用于完全损伤（AIS为A级）指感觉和运动平面以下保留部分神经支配的皮节和肌节保留部分感觉或运动功能的节段即为相应的感觉或运动ZPP按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录脊髓休克脊髓在外伤或者疾病早期出现的一过性感觉、运动和反射功能全部丧失持续时间一般以分钟或者小时计，个别可以持续到数周脊髓休克的标志是骶段神经功能完全丧失，即肛门区域感觉、运动和反射（肛门反射、球－肛门反射）完全消失一旦球－肛门反射阳性，或者损伤平面以下出现任何感觉、运动或者反射，提示脊髓休克阶段结束在脊髓休克阶段无法判断脊髓损伤的严重程度不进行脊髓损伤严重程度的分级日常生活活动能力的评定截瘫患者用改良的巴氏指数评定四肢瘫患者用四肢瘫功能指数法（QIF）评定疗效的评定

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截瘫（MBI）四肢瘫（QIF）──────────────

优＞75分＞50分中＞50分＞30分差＜25分﹤20分

──────────────院前急救A,B,C,S制动搬运防二次损伤治疗的黄金时间是伤后6小时内院后急救相关检查(体查、B超、X线)手术急救处理脊髓损伤的药物治疗甲基强的松龙(MP)伤后8小时内开始用，大剂量神经节苷脂

外科治疗骨折、脱位的复位重建脊柱的稳定性椎管减压预防脊髓再次损伤限制脊髓继发性损害利于脊髓残存功能的恢复早期康复治疗脊髓损伤的康复康复的两个要点：急性期着重预防并发症恢复期着重改善活动能力完全性损伤主要是加强残存肌肉的功能，促进关节活动度的恢复，掌握轮椅支具的使用以生活自理、重返社会不完全性损伤主要是加强麻痹肌的功能，减轻肌肉的痉挛以改善功能障碍急性期的康复应进行脊髓制动训练及翻身时要在损伤局部进行保护n（如用胸腰围等），避免妨碍脊椎稳定的动作

压疮的预防发生率美国急诊医院15％至25％，我国第一个月发生率为82.4％即使在有良好设备的现代化医院仍有发生巨大深度压疮的可能原因瘫痪的肢体易于受压过久而致局部缺血；局部通气散热差，长期潮湿转移病人时的拖动造成的剪切力与压力结合，易形成破溃SCI易发生大小便失禁，如未及时洗净又易继发感染患者长期卧床、消瘦、贫血又降低了机体对组织缺血的耐受性预防压疮是SCI患者终生需进行的工作

预防方法主要是皮肤护理和变换体位要经常观察全身皮肤（尤其好发部位）的颜色每天温水擦拭皮肤1次，每周温水浴1至2次，洗后擦干勤换床单，保持床单的平整、柔软、干燥

用气垫床减压坚持每2小时翻1次身，有条件者使用翻身床补充足够的营养，治疗贫血恢复期可以坐时要练习一侧负重，并常做撑起动作（C7及以下患者）给臀部减压肢体的功能位及关节被动运动

预防挛缩上下肢置于功能位双足上方置一床架，被子盖于其上，以防垂足的发生被动运动，每天至少两次在椎体脱位、压缩性骨折所致SCI者，约6周后方可开始做髋关节被动运动鼓励病人尽量主动活动还有肌力的关节。尤其注意肩胛骨、肘、指、髋、膝关节活动度的保持保持膝关节的活动度，对于乘轮椅及完成更衣动作均很重要

呼吸训练及排痰训练四肢瘫易发生肺部感染与肺不张呼吸训练的重点是增加每次换气量。进行长呼气的深呼吸缩口呼吸训练（吹蜡烛等）以增加呼气阻力，使气体缓慢呼出，压力增大，肺泡扩张手法按摩肋间肌，锻炼躯干肌，进行呼吸体操也是训练的重要内容排痰训练:雾化吸入，适当体位，双手叩击+手部加压、振颤。咳嗽训练

防止泌尿系感染

SCI患者早期常发生尿潴留和尿失禁，易导致泌尿系感染主要原因是尿道外括约肌功能减弱，使得残余尿量和膀胱内压增加保留导尿，每4至6小时开放导尿管排尿1次痉挛期后取间歇导尿（一般认为间歇导尿比保留导尿感染的机会低）

排尿训练定时排尿排尿意识训练不过分依赖增加腹压的方法体位变换：尽量取立位排尿恢复期的康复伤后12周为骨折愈合期，此期以运动疗法为主

站立床站立训练防直立性低血压牵拉软组织负重，防骨质疏松

肺部感染防泌尿系感染

肌力训练

着重三角肌、背阔肌、肩胛肌和上肢肌的训练卧床期间，可采用拉力器在床上做腰背肌训练用滑轮、重锤、吊环等进行肩的伸展、内收及伸肘练习后期可采取多种体位训练时，要尽量迅速加大训练强度，用哑铃、铅球、砂袋、杠铃等辅助器械进行大运动量活动可进行俯卧撑、俯卧位背伸训练及仰卧起坐等

残存肌力对于下肢有残存肌力的患者，早期进行主动运动，逐渐施加抵抗以增加肌力恢复期用滑轮、吊环、电动自行车离床时可采用支具、双拐、步行车及平行杠进行训练

床上训练与垫上训练坐起训练：摇起床头。顺序为靠坐→扶坐→自坐→床边坐能坐起20分钟时可坐位进餐翻身训练坐位练习：练习屈髋、伸膝坐位，坐位平衡训练，坐位投球练习及平衡体操。撑起动作很重要。双侧支撑器。C7以下。预