危重病人病情观察要点

危重病人病情观察要点

绵阳市八医院邱莲花1一、病情观察的概念及意义二、病情观察的根本方法三、危重病人病情观察的主要内容

学习目录2一、病情观察的概念和意义病情观察：

即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。3一、病情观察的概念和意义4及时发现病情变化为治疗护理提供科学依据病情观察的意义一、病情观察的概念和意义5视诊：营养、意识

体位、姿势触诊：包块叩诊：心肺腹听诊：心肺腹嗅诊：特殊气味〔一〕直接观察法二、病情观察的根本方法〔二〕间接观察法通过与医生、家属的交流及相关实验室、仪器设备的检查获得疾病信息。6二、病情观察的根本方法三、危重病人病情观察要点〔一〕一般情况的观察〔二〕特殊系统的观察〔三〕各管路的观察781.面容与表情〔1〕急性病容：急性感染性疾病〔2〕慢性病容：恶性肿瘤、肝硬化、严重结核〔3〕肝病面容〔4〕肾病面容〔5〕二尖瓣面容：风湿性心脏病二尖瓣狭窄〔6〕苦笑面容：破伤风〔一〕一般情况的观察2.体位被动体位：极度衰竭或意识丧失者强迫体位：强迫仰卧位

：急性腹膜炎

强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全者

辗转体位：胆石症、肾绞痛角弓反张位：破伤风及小儿脑炎〔一〕一般情况的观察3.皮肤与粘膜〔1〕颜色苍白：休克、虚脱发红：发热性疾病或CO中毒发绀：心肺疾病、亚硝酸盐中毒黄染：黄疸：恶性贫血或溶血，病毒性肝炎、肝癌白斑：癌前病变11〔一〕一般情况的观察3.皮肤与粘膜〔2〕皮下出血瘀点：出血斑点直径<2mm紫癜：出血斑点直径3-5mm瘀斑：出血斑点直径>5mm血肿：片状出血伴皮肤隆起〔一〕一般情况的观察3.皮肤与粘膜〔3〕水肿轻度：仅发生于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织中度：全身疏松组织均有水肿重度：低垂部位皮肤紧张发亮甚至有体液渗出〔一〕一般情况的观察141、神经系统的观察(1〕意识〔二〕特殊系统的观察15〔2〕瞳孔的观察〔二〕特殊系统的观察正常瞳孔直径2~5mm，两侧等大等圆，遇光收缩，昏暗处扩大。对光反响消失：病情危重或深昏迷

1、神经系统的观察16双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡等中毒；双侧瞳孔散大：阿托品中毒等；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；

〔二〕特殊系统的观察〔2〕瞳孔的观察1、神经系统的观察172.循环系统的观察(1)心率〔heartrate〕：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，异常可见于颅内压增高、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，异常见于发热、甲亢、休克、低氧血症。〔二〕特殊系统的观察182.循环系统的观察(2)心律〔rhythmoftheheart〕：为心脏跳动的节律，正常人心律规那么，最常见的心律失常是心房颤抖和期前收缩。

心电图表现如下：〔二〕特殊系统的观察19正常心电图20心律失常房颤、早搏、心动过缓、心动过速正常。212.循环系统的观察(3〕脉搏：节律异常

脉搏短绌：常见于心房纤颤。记录方式为心率/脉率如110次/82次/分钟

〔二〕特殊系统的观察222.循环系统的观察(4〕血压影响血压增高干扰因素气道受阻尿潴留而导致的膀胱内压上升兴奋、呕吐、剧烈活动、进食后、用力排便体位变换部位：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。“四定〞很重要！

〔二〕特殊系统的观察232.循环系统的观察(5)中心静脉压/CVP：是反映循环血量及右心功能的重要指标。CVP正常值5—12cmH20。〔1〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。〔2〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。

〔二〕特殊系统的观察243.呼吸系统的观察(1〕深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规那么的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。〔二〕特殊系统的观察253.呼吸系统的观察(2〕频率异常呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等〔二〕特殊系统的观察263.呼吸系统的观察(3〕呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。〔二〕特殊系统的观察273.呼吸系统的观察(4)正确判断痰色异常：黄色脓痰--化脓性肺炎或支气管炎铁锈色痰--肺炎球菌性肺炎〔大叶性肺炎〕红色血痰--肺结核、肺脓肿、肺癌红色泡沫样痰--急性左心衰竭灰黑色痰--烟尘吸入黄绿色痰—铜绿假单胞菌感染〔二〕特殊系统的观察28

3.呼吸系统的观察〔5〕动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为80-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧40-59mmHg为中度缺氧＜40mmHg为重度缺氧〔6〕血氧饱和度正常值为95-100%。〔二〕特殊系统的观察294.泌尿系统的观察(1)尿量异常多尿：尿崩症、糖尿病等。注意①监测血压以防血容量缺乏;②监测血钾防止低钾。少尿或无尿。休克、发热、肝、肾功能衰竭等。注意：应及早进行透析治疗，监测血钾。〔二〕特殊系统的观察304.泌尿系统的观察(2〕尿色异常

血尿：尿呈洗肉水色。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色。胆红素尿：尿呈黄褐色。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色。脓尿：泌尿系感染〔二〕特殊系统的观察314.泌尿系统的观察(3〕气味异常新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。(4)常见的排尿形态异常尿失禁尿潴留〔二〕特殊系统的观察325.体温的观察(1〕体温过高低热37.3—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上

(2〕体温过低轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C

〔二〕特殊系统的观察336.血液系统的观察观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测〔二〕特殊系统的观察347.水、电解质、酸碱平衡观察

准确记录出入量至关重要!〔二〕特殊系统的观察358.消化系统的观察〔1〕腹痛部位：中上腹？右上腹？左下腹？下腹痛？右下腹？

〔二〕特殊系统的观察368.消化系统的观察〔2〕呕吐：上消化道梗阻，粪臭味〔3〕呕血：颜色、量，周围循环衰竭。〔4〕便血：柏油样便-上消化道出血鲜红或暗红-下消化道出血〔5〕腹泻：〔6〕便秘：肠梗阻〔二〕特殊系统的观察〔三〕各管路的观察1.胃管

〔1〕判断导管正确位置〔2〕病人的体位〔3〕胃肠减压时观察引流液的量及颜色〔三〕各管路的观察2.尿管

〔1〕导尿管是否脱出、受压〔2〕定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，防止尿液返流。〔3〕颜色、气味、透明度

393.中心静脉插管的护理〔1〕穿刺点〔2〕周围皮肤〔3〕固定〔4〕通畅〔三〕各管路的观察404.各伤口引流管〔1〕通畅〔2〕引流液性质、颜色、量〔3〕固