痛风-非布司他-8-21

八音魔琴

安医大一附院风湿一病区降尿酸的常用药物及管理〔一〕概念痛风(Gout)是由于体内嘌呤代谢紊乱，导致血尿酸水平增高,和/或尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的晶体相关性疾病，属代谢性风湿病范畴。是尿酸盐沉积关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起反复发作的一种临床常见病。近年近年随着中国大陆地区经济快速开展，人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风的发病率和患病率均显著增加，根据最新统计分析结果，高尿酸血症患者已占总人口13.3％，兴旺地区高达5-23.5％，5％～12％的高尿酸血症最终开展为痛风,痛风患者约占总人口1.1％。％，兴旺地区高达5-23.5％究说明痛风的严重程度与高尿酸状态均可增高人群的死亡率.(参考本钱〕(二)、痛风发病率痛风流行病调查结果第二大代谢类疾病，仅次于糖尿病

高尿酸血症是痛风高尿酸血症是痛风发生的根本病因没有高尿酸血症的存在就不会有痛风的发作。因，没有高尿酸血症的存在就不会有痛风的发作。且痛风的复发率与血尿酸水平的升高密切相关。(三)、为啥要控制血尿酸水平？(四)、药物治疗—慢性期你的标题三你的标题一降尿酸药物抑制尿酸合成嘌呤类别嘌醇奥昔嘌醇非嘌呤类非布司他促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药促尿酸肠道排泄药苯溴马隆、丙磺舒苯磺唑酮.活性炭促进尿酸分解尿酸氧化酶1.别嘌醇是竞争性黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)，1966年开始被美国食品药品监督管理局(FDA〕批准用于降尿酸治疗，由于其相对历史悠久、低廉的价格、疗效肯定，除非患者合并肾功能不全，在临床上常作为降尿酸的首选药物。一、传统抑制尿酸合成药别嘌醇不良反响常规剂量副作用较多，除有皮疹、发热、胃肠道反应外,还有肝脏损害、骨髓抑制等〔中15〕。局部患者甚至出现中毒性肝炎、肾功能衰竭、黑色尿、中毒性表皮坏死松解症、嗜酸性粒细胞增多、大泡性或剥脱性皮炎等严重不良反响。一、传统抑制尿酸合成药-别嘌醇别嘌醇皮肤不良反响：3-10%轻度的皮疹到严重皮肤不良反响。别嘌呤醇过敏综合征：一种罕见的不良反响，发生的几率约为0.7%，汉族的个体中携带HLA-B*5801有关。亚洲人群在服用别嘌醇前可先进行HLA-B*5801基因检测。一、传统抑制尿酸合成药-别嘌醇别嘌醇不良反响预防及处理：指南推荐的别嘌醇起始剂量为100mg，每2～4周缓慢增加剂量，直至目标血清尿酸低于360μmol/L。在美国推荐的剂量高达800mg/d，在欧洲高达900mg/d。发现异常，立即停药、及时就诊。一、传统抑制尿酸合成药-别嘌醇别嘌醇严重皮肤不良反响护理严格执行消毒隔离制度,预防感染①将病人安置在单人病房,保持室内清洁、安静,空气流通,严格限制陪护及探视人员,工作人员进入病房时须戴好口罩。②每日更换病人的床单、被套,保持床单元清洁、平整;每日更换宽松、棉质内衣,以增加病人舒适感。③指导家属正确执行手卫生制度,防止皮肤感染。别嘌醇严重皮肤不良反响护理严格执行消毒隔离制度,预防感染①病人全身皮肤红斑丘疹、肿胀、水疱,容易感染。嘱病人勿用手搔抓皮肤以防止感染;②观察全身皮肤情况,皮损有无扩大。③小水疱让其自行吸收,保持水疱壁完整,防止形成创面④大面积蜕皮处每天温水擦身2次,予黄芩油膏涂擦,保持皮肤滋润;蜕皮时切勿强行撕去痂皮,防止皮肤破溃。2.非布司他：非布司他是一种口服黄嘌呤氧化酶，非布司他不是嘌呤类似物，并且仅抑制黄嘌呤氧化酶，而不抑制嘌呤和嘧啶代谢途径中的酶。2021年4月欧洲药品评价局批准非布司他片上市，2021年2月美国食品药品管理局批准非布司他片上市,中国2021年2月上市。一、传统抑制尿酸合成药-非布司他虽然2021年美国风湿病学会指南推荐别嘌呤醇与非布司他作为有病症性高尿酸血症及痛风患者降尿酸达标治疗(血尿酸＜360μmol/L)的一线用药。但是，2者在临床应用方面有很大区别。一、传统抑制尿酸合成药-非布司他非布司他优点-适宜老年患者非布司他对患者心、肝、肾功能的影响较小,具有良好的平安性,利于老年患者服用。非布司他有效抑制肾小管对UA重吸收而增加UA排泄量，疗效优于苯溴马隆。〔参考中6〕非布司他优点-副作用小、疗效好非布司他治疗痛风合并肾功能不全可有效降低血尿酸水平，有助于肾功能的保护，且具有较好的用药平安性，因而值得临床推广应用。非布司他优点-保护肾功能非布司他优点-应用慢性晚期痛风未经治疗的慢性晚期痛风患者，有肝肾损害的，使用别嘌醇及苯溴马隆受限制时，可考虑选择非布司他、药用炭、维生素C联合降尿酸治疗。药用炭片：在肠道内吸附非蛋白氮及尿酸，从肠道排出，由于不吸收入血液，所以对肝肾无毒性。维生素C有抗氧化作用，促进尿酸排泄，增加尿酸排泄分数。非布司他优点-应用痛风石手术患者非布司他优点-非布司他的降血脂作用非布司他副作用预防及应对不良反响包括常见的不良反响有肝功能异常、腹泻、头痛、恶心、皮疹等。其中皮肤及附件占50%，包含红斑疹、丘疹、斑丘疹、瘙痒以及药物超敏反响综合症等。1.控制剂量：不同剂量对肾功能改善相似；降低不良反响，推荐从小剂量开始使用非布司他。2.轻度肝损：谷丙转氨酶升高在2倍正常范围以内，及时使用保肝药物，可以缓解，平安性好。非布司他副作用预防及应对非布司他优点-联合用药优点1.和促尿酸排泄药联合使用

促尿酸排泄剂如苯溴马隆、丙磺舒等联合使用具有协同增效的作用，同时还大大降低了每个单组分的用药剂量，有效降低了药物的毒副作用。2和尿酸再吸收抑制剂来司诺雷联合使用，可用于治疗非布司他单一治疗难治、非布司他耐受性的病症。

以上联合用药增强治疗效果1.促尿酸排泄与抑制尿酸合成的药物联合用药，效果更佳。〔对照组别嘌醇，治疗组加丙磺舒〕3.抗炎药布洛芬、酮洛芬联用，在不影响去除尿酸的药效的同时，可以有效减轻病人治疗过程中的疼痛。4.和他汀类的降血脂药联用，可用于高胆固醇血症，与高尿酸血症和/或高血糖症相关的高胆固醇血症。5.和血管紧张素II受体拮抗剂可协同作用，用于治疗与高尿酸血症和或高血糖症或在代谢综合征的临床情况下的其他障碍相关的高血压症。非布司他优点-联合用药优点非布司他优点-非布司他联合秋水仙碱正常情况下，每天人体内需要排出大约700mg左右的尿酸，其中30%通过肠道排出，而剩下的70%〔约为500mg〕那么通过肾脏排出。约有90％的高尿酸血症由尿酸排泄缺乏引起，因此治疗痛风和高尿酸血症的重要途径是促尿酸排泄。二、传统促进尿酸排泄药二、传统促进尿酸排泄药目前此类药物主要包括经典的促尿酸排泄药丙磺舒、苯溴马隆。适用于每天排出尿酸不多且肾功能未受到破坏的痛风或高尿酸血症患者。二、传统促进尿酸排泄药-苯溴马隆1.作用机制及代谢途径：苯溴马隆为排尿酸药物，通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平。同服大量水，并加服碳酸氢钠，防止尿酸盐在泌尿道形成尿结石。二、传统促进尿酸排泄药-苯溴马隆苯溴马隆禁忌症：苯溴马隆的作用较丙磺舒强，是强力的促排尿酸药物。但其会引起尿酸盐晶体在尿路的沉积从而导致肾结石，引起肾绞痛和肾损害，因此肾结石患者禁用。传统促进尿酸排泄药-苯溴马隆苯溴马隆不良反响:苯溴马隆不良反响男性多于女性，不良反响发生在用药后１ｄ～７月之间，主要涉及肝胆系统、运动系统、皮肤及其附件系统、循环系统、泌尿系统、神经系统以及呼吸系统等，其中以肝胆系统表现最为严重。丙磺舒：通过减少和防止尿酸盐结晶生成，或促进已形成的尿酸盐结晶的溶解，防止关节受到尿酸盐结晶的破坏，从而保护关节，可用于慢性痛风的治疗。磺毗酮：具有促排尿酸、微弱的抗炎和镇痛作用，它可以预防或减慢痛风石的形成及关节的损伤，可用于慢性痛风的治疗。传统促进尿酸排泄药-丙磺舒、磺毗酮三、促尿酸代谢药物聚乙二醇重组尿酸酶尿酸酶是一种将尿酸分解为更溶于水的尿囊素酶，通过促进尿酸分解降低尿酸。2021年被美国食品和药物管理局批准,适用于血尿酸水平不达标或不能耐受口服降尿酸治疗、顽固性痛风的患者。三、促尿酸代谢药物１、聚乙二醇重组尿酸酶本卷须知①禁用于葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏症者;②其他降尿酸药物可能增加该药的输注反响，因此不建议联合使用。〔每２周静脉输注８ｍｇ〕③多达40％的患者在起效之前出现输液反响，表现为恶心、皮肤潮红和呼吸困难。④40％的患者存在高滴度的抗体，与治疗反响的丧失和输注反响的风险增加有关。研制中的降尿酸药物1.来辛奴拉：是全球首个尿酸盐重吸收转运体抑制剂，在美国和欧盟国家已被批准用于治疗痛风。2.阿卤芬酯：平安性高的促进尿酸排泄药对痛风和高尿酸血症具有双重作用。研制中的降尿酸药物：1.3.乌地辛：乌地辛是一