膝骨关节病治疗

膝关节骨性关节病

天津中医学院第一附属医院

杜学忠

膝关节骨性关节病(kneeosteoarthritis，KOA)又称膝关节骨关节炎、原发型增生性关节炎、退行性关节炎等,是最为常见的非炎性滑膜关节疾病，以关节软骨的退行性改变为主要病理特征，是生理上的退化作用和慢性积累性关节磨损的合称。

据流行病学调查，本病在40岁以上的人群中多见，55～64岁的人群中膝骨关节炎的发病率达40%，发病率女性超过男性。随着世界老龄化人口的增加，KOA的发病率也呈逐年上升趋势。

因OA而退休的人数与因心脏病退休的人数相当（占退休人数的5％）

中国的北方比南方的发病率明显高旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关区域、生活方式据报道肥胖患者的OA发病率为12％～43％37岁时超重20％的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍肥胖本病属于中医的“痹证”范畴。膝关节的解剖膝关节正面解剖图膝关节（伸直及屈曲）前后位解剖髌骨股骨半月板副韧带胫骨关节软骨股骨胫骨后交叉韧带病因病机

中医认为，骨痹为年老体衰、劳伤瘀滞或外邪痹阻，引起气血瘀滞，骨失滋养而致。西医认为：①原发性。多见于老年人及肥胖者，与过多的关节活动、体质、遗传因素有关。②继发性。与畸形、膝关节不稳定、骨缺血性坏死、感染或炎症、医源性因素（用药不当）等有关。

发病机理

1外伤因素

由于损伤、膝关节畸形或炎症等因素造成膝关节负重力线的改变，使膝关节面有效负重面积减少，关节面受力不均匀，冲击力集中部位即发生关节软骨的损伤，并造成骨小梁微小骨折（亚骨折），出现骨质塌陷，随后则出现软骨下骨硬化现象。同时，由于膝关节OA患者的关节软骨基质和关节滑液成分发生改变，失去了软骨的弹性和周围滑液的润滑作用，故使软骨易受磨损。而膝关节周围骨赘增生是关节损伤的一种修复现象，机体为增加关节负重面积，降低承受压力而出现代偿性骨赘增生。2自身免疫反应

膝关节软骨受到机械性等因素破坏后，关节软骨细胞、粘多糖及胶原蛋白的“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，造成软骨继发性损伤（透明质酸含量减少，使其润滑、缓冲等功能减弱而造成关节软骨破坏）。膝关节OA患者滑液中常见单核细胞、免疫球蛋白和补体的增加，滑膜中充血明显和单核细胞浸润，这些均提示膝关节OA与自身免疫有关。3．病理变化

膝关节OA病变包括软骨的退行性变，软骨软化、糜烂，骨端暴露，滑膜、关节囊和肌肉的变化。①关节软骨：正常的膝关节软骨为光滑的蓝白色，边缘规则、整齐。膝关节OA早期关节软骨发生软化、失去弹性和光泽，颜色浅黄，活动时发生磨损，软骨发生碎裂、剥脱，致使软骨下骨外露，磨损小的外周软骨面出现增殖和肥厚，通过软骨内化骨而形成骨赘。

关节软骨面损伤、游离②软骨下骨：磨损较大的中央部分软骨下骨发生象牙质变，骨质密度增加而硬化，外围承受应力较小，软骨下骨发生萎缩，出现囊腔样病变。③滑膜：滑膜表现为增殖、水肿，使膝关节内积液，含有较多的粘蛋白，比较粘稠。

④关节囊和肌肉：关节囊发生纤维变性和增厚，关节周围的肌肉产生保护性痉挛，使膝关节活动受限。关节软骨基质的改变关节软骨基质的改变关节软骨脱落半月板桶柄状破裂临床诊断依据1.发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史；2.膝关节活动时疼痛，其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，

劳累及夜间更甚；上下楼梯疼痛明显；3.膝关节活动受限，跑跳跪蹲有不同程度限制，甚则跛行，但无强直；

4.关节活动时可有弹响摩擦音，部分患者关节肿胀；

5.膝关节处有明显压病，股四头肌可呈萎缩状；

6.典型X线摄片可见关节面变窄，骨质增生，韧带钙化；

7.实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗“0”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性。

诊断标准

美国风湿病学会1986年膝骨关节病诊断标准如下:1.临床表现膝关节疼痛加下列三条中一条以上：年龄＞50岁；僵硬＜30分钟；有骨摩擦音。2X线改变，骨赘形成。

中医辨证分型

1．肾虚髓空：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软，活动不利，久行及上下楼疼痛加重，可伴头晕耳鸣目眩。舌淡红，苔薄白，脉细。2.阳虚寒凝:肢体关节疼痛、重着，屈伸不利，与天气变化有关，昼轻夜重，遇寒痛增，得热痛减，可有自觉关节冷痛现象。舌淡苔白，脉沉细缓。3．瘀血阻滞：关节刺痛、痛处不移，关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌有瘀斑，脉沉或细涩。鉴别诊断1．膝关节滑膜炎：典型表现为关节肿胀，劳累后明显，休息后减轻，反复发作。查体浮髌试验（+），屈膝困难，可伴有关节皮温升高，关节穿刺可抽出多量淡黄或深黄色关节液。2．膝关节半月板损伤：多有外伤或扭伤史，关节活动时偶发或频发“交锁”现象，“交锁”发生后常出现关节肿胀，可自行消退。3．风湿性关节炎：疼痛呈游走性，可波及多个关节，膝关节活动早期不受限，活动期血沉、抗“O”值偏高，用抗风湿药物治疗显效。

如何治疗膝关节骨性关节病？

首先应该有一个概念：膝关节骨性关节病是膝关节退化性疾病，通俗讲就是关节磨损老化的一种改变。所以无论哪一种治疗方法都不可能根治这种病。但是可以通过适当的方法减轻症状或延缓本病的发展。

常规治疗方法中西医结合治疗：适合于早中期患者。①早期以中药西药口服外用、针灸、推拿、理疗等为主；②中期以微创关节镜技术加中西医康复技术为核心，解除临床症状恢复功能活动；③晚期、畸形严重、功能丧失经正规保守治疗无效者，可考虑现代医学人工关节置换、单髁置换或配合关节表面截骨术。

1．骨伤推拿治疗，关节松动治疗。每日一次，门诊以12次为1个疗程

方法一：

手法采用按揉、弹拨、提拿、擦、摇法等；治疗部位以患部周围为主，重点取犊鼻、鹤顶、膝眼、阳陵泉、梁丘、伏兔、委中、承山、风市诸穴。操作要求：

1、患者仰卧位，先以按揉法施于大腿股四头肌，着重在膝上部，约5分钟，取鹤顶、梁丘、血海、伏兔穴；

2、以按揉与弹拔法交替作用于膝关节韧带、内外侧副韧带，着重取犊鼻、内外膝眼、鹤顶、阳陵泉、梁丘；

方法二：

1、提拿股四头肌，反复20次；

2、膝过伸加压3～5次；

3、侧向加压屈伸膝关节；

4、屈伸旋膝3～5次；

5、抱膝揉搓数次；

6、按摩痛点，配合弹拨约1～2分钟

2.针灸治疗每日一次，门诊以12次为1个疗程。取穴：犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、伏兔、足三里、阳陵泉、委中等，并可“以痛为腧”取穴，手法平补平泻，留针20分钟，或加用艾灸。3．中药口服治疗，每日一剂。肾虚髓空治则：滋补肾阴，养精填髓。六味地黄汤或知柏地黄汤加减，酌情加龟板、首乌、枸杞、女贞子等药物。阳虚寒凝治则：温补肾阳，通络散寒。方用金匱肾气丸加仙茅、巴戟天、桑寄生等。瘀血阻滞治则：行气活血，祛瘀通络桃红四物汤加减。4.中药外用治疗：根据患膝皮肤温度、肿胀情况使用消瘀止痛膏或金黄膏。5．中药熏蒸、湿敷治疗：采用大剂量活血化瘀、舒筋通络的中药成分，局部熏蒸和热敷。此法可加速代谢产物的吸收，促进局部血液循环。关节镜术后三日即可采用。6.关节内注射多种认为对骨关节炎病情有改善的药物，如蛋白酶抑制剂，细胞活素(细胞因子)及其抑制剂等，据称可以减慢或制止骨关节炎病情的进展。透明质酸钠注射---目前临床最常用的方法医用透明质酸钠（阿尔治）是关节滑液的主要成份，其对软骨具有保护作用，且可消除致痛物质，具有疼痛抑制的作用。作为关节镜手术的康复手段,可于术后1周开始注射本药。注射时应严格无菌操作，2．5ml/次，3—5次为1个疗程。7．关节镜手术7．1关节镜手术的作用：大量临床实践说明，滑膜清除术确有消肿、止痛及改善关节功能的作用。利用关节镜可修整成形磨损关节面、修复或切除半月板、松解粘连，以恢复关节内活动结构表面的平整；通过对病理性关节软骨的清除，能刺激具有分化能力的骨原细胞向软骨分化，使软骨面再生修复；不仅对早期骨关节炎具有良好疗效，而且具有创伤小、恢复快、并发症少和可重复等优点，为治疗膝关节骨关节病的理想方法。7.2关节镜清创或灌洗治疗对于符合以下条件的患者很有帮助(手术适应征)：

A.膝内外翻畸形较轻微；B.没有或仅有轻微的X线改变；C.运动障碍明显或疼痛、关节渗出情况与临床表现、X线片不一致。7.3手术禁忌证

无绝对手术禁忌证，在选择手术治疗时应遵循以下原则：A.