妊娠期高血压疾病新

妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病主讲人辛郁概述定义

妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。妊娠期特有的疾病,为孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。发生率

：我国9.4%，国外7-12%高危因素与病因：

1.高危因素

（1）初产妇、孕妇年龄<18岁或>35岁（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血压病史及家族史（4）慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂抗体综合征（6）血管紧张素基因T235阳性（7）营养不良（8）低社会经济状况

病因

1、免疫机制（Immunologicalmechanisms

）

妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，其成功有赖于母儿间的免疫平衡。如平衡失调，即可导致排斥反应，引起一系列的血管内皮细胞的病变，从而发生妊娠期高血压病。

2、异常滋养层细胞侵入子宫及肌层胎盘不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉，使子宫螺旋动脉发生广泛改变，最终发展为动脉粥样硬化，致胎盘血流量减少，引发妊娠高血压疾病一系列症状。3、血管内皮细胞受损细胞毒性物质和炎性介质引起血管内皮细胞受损血管内皮源性舒张因子一氧化氮、血管舒张因子前列环素（PGI2）分泌减少血管内皮收缩因子：血栓素A2(TXA2)分泌增多二者在体内有比例失调：则可导致出现血压升高

4、遗传因素

5、营养缺发近年来研究发现；多种营养缺发如以白蛋白减少为主的低蛋白血症，钙镁锌硒等与子痫前期发展有关。

6、胰岛素抵抗近年来研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗。*病理生理变化及对母儿影响本病的基本病变为全身小动脉痉挛,全身各系统灌流量减少，对母儿造成危害，甚至死亡

1、脑：血管痉挛、组织缺血、缺氧、水肿等严重者可致脑出血。

2、肾脏：肾小球水肿、梗死，肾血流量和肾小球滤过率明显下降，出现蛋白尿。

3、心：血管痉挛、血压升高、心肌缺血，间质水肿等，心脏负担加重，而致心衰

4、肝：肝细胞因缺血而发生不同程度的坏死.5.血液：(1).全身小动脉痉挛,通透性增加，血液浓缩，血容量不能正常增加。

(2).凝血：6.内分泌及代谢7.子宫胎盘血流灌注

新的命名和分类标准命名妊娠期高血压疾病HypertensiveDisordersComplicatingPregnancy分类妊娠期高血压gestationalhypertension子痫前期preeclampsia

子痫eclampsia

慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血压chronichypertension

分类及临床表现：

妊娠期高血压（GestationHypertension）妊娠期首次发现血压≥140/90mmHg无蛋白尿产后12周内血压恢复正常少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少在产后最终确诊

子痫前期（Pre-eclampsia）轻度Bp

≥140/90mmHg,妊20周以后出现尿蛋白≥300mg/24hr或（+）可伴有上腹部不适，头痛等症状。重度Bp≥160/110mmHg

尿蛋白≥2.0g/24hr或（++）血肌酐>106цmol/l,血小板<100×109/L微血管溶血（血LDH上升）血清ALT或AST上升持续头痛或其他脑神经或视觉障碍持续性上腹部不适

重度子痫前期的临床症状和体征——————————————————————————————————————————收缩压≥160~180mmHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿，24小时尿＜500ml肺水肿,心力衰竭微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶—AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少，胎盘早剥症状提示显著末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）—————————————————————————————————————————

子痫（Eclampsia）子痫前期孕妇抽搐而不能用其他原因解释

慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿

≥300mg/24h高血压孕妇妊20周以后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L

妊娠合并慢性高血压（GestationHypertension）Bp≥140/90mmHg孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

诊断

病史:患者有高危因素，及上述的临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。临床表现主诉：头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。子痫：抽搐（Convulsion）类似癫痫大发作表现，昏迷产前子痫，产时子痫，产后子痫子痫(eclampsia)抽搐的特点：

子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。神智异常，昏迷，损伤。

诊断高血压：持续血压升高至收缩压≧140mmHg或舒张压≧90mmHg。间隔4小时或4小时以上的两次测量舒张压≧90mmHg。水肿：（Edema）体重异常增加是首发症状，孕妇体重突然增加≧0.9Kg/周。＋至4＋蛋白尿（Proteinuria）：24小时尿液中蛋白含量≧300mg或相隔6小时两次随机尿液蛋白浓度定性＋。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。诊断辅助检查血液检查：血浆粘度、全血粘度及血球压积：了解有无血液浓缩。正常值：血浆粘度<1.6，全血粘度<3.6，血球压积<35％。全血细胞分析：血色素，血球压积，血小板。尿酸：鉴别诊断，判断围产儿预后。尿素氮和肌酐：了解肾功能肝功能：注意HELLP综合征。诊断辅助检查血气分析：注意血电解质和PH。凝血功能：血小板，纤维蛋白原，凝血酶原时间，3P实验。尿液检查：尿蛋白，各种管型，尿比重>1.020示尿液浓缩。眼底检查：有否动脉痉挛（A/V<2:3），视网膜是否水肿，有否渗出、出血。诊断辅助检查心电图：心肌损害，传导异常，血钾情况其他检查：脑电图，超声心动图，CT或MRI检查。鉴别诊断子痫前期应与慢性高血压和慢性肾炎合并妊娠相鉴别子痫与癫痫、脑溢血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。预防

1.建立健全三级妇幼保健网。

2.孕期健康教育，开展产前检查。

3.注意孕妇的营养与休息。

4.补钙预防妊娠期高血压疾病。预测1、平均动脉压（MAP）测定

MAP＝（收缩压＋2×舒张压）÷3MAP>85mmHg为阳性2、翻身试验（ROT）

仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg有价值3、血流变学实验

血细胞比容≥0.35，全血粘度>3.6，血浆粘度>1.64、尿钙测定

尿Ca/Cr≤0.04对母儿影响对母体影响死亡原因以脑血管病和妊高征心力衰竭为主。胎盘早剥，易发生DIC，肾衰，可导致死亡。注意产后出血对胎儿影响以早产、胎死宫内、死产、新生儿窒息为主。加强胎儿胎盘监护和成熟度估计治疗治疗目的防止子痫发生，减少母婴并发症，降低围产儿死亡率治疗原则镇静休息以解痉为主有指征地降压、利尿，（扩容）适时终止妊娠治疗1、妊娠期高血压：休息:镇静：地西泮2.5mg—5mg，每日三次或5mg睡前服。密切监护母儿状态：症状、血压、体重、尿蛋白、血液,胎儿、胎盘.间断吸氧：饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。

治疗2、子痫前期

应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则:休息镇静：安定解痉：硫酸镁降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油合理扩容：低右，白蛋白，血浆必要时利尿：速尿，甘露醇密切监测母胎状态适时终止妊娠：引产，剖宫产（1）休息：同妊娠期高血压（2）镇静：1）地西泮：2.5mg—5mg，每日三次或5mg睡前服。或10mg肌注。2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。或1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等（3）解痉：硫酸镁1）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐②预防重度子痫前期发展为子痫③子痫前期临产前用药预防抽搐

用药方案用法：静脉给药:首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注入（5-10分钟），继以25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖液500ml静脉滴注,滴速1-2g/h为宜，最快不超过2g，每日用量25-30g臀肌深部注射：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml每日1一2次im监测血镁。据血压定

3）硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。

正常浓度——0.75-1mmol/L治疗浓度——2-3.5mmol/L中毒症状——＞5mmol/L中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。4）使用硫酸镁的注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。(4)降压治疗Bp≥160/110mmHg舒张压≥110mmHg或平均动脉压140mmHg及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者、须应用降压药。选用药物以对胎儿无毒副作用，不影响心博出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。1）肼屈嗪：周围血管扩张剂，能扩张周围小动脉使外周阻力降低，降低血压，能增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量。口服剂量：10-20mg，2-3次/日。静脉滴注：40mg+5%葡萄糖液500ml静滴。用药维持舒张压在90-100mmHg为宜。副反应：头皮刺痛、呕吐。2）拉贝洛尔：ɑ、ß肾上腺素能受体阻断剂降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/日。副反应：头皮刺痛、呕吐。3）硝苯地平：钙离子拮抗剂。可10mg口服，3次/日，24小时量不超过60mg。副反应：头痛、心悸。

4).尼莫地平：钙离子拮抗剂其优点：可选择性的扩张脑血管用法：20-60mg口服，2-3次/日，20-40mg+10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。1次/日24小时量不超过360mg副反应：头痛、恶心、心悸、颜面潮红。5).甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体，抑制外周交感神经而降低血压妊娠期使用效果好。用法：250mg口服，3次/日副反应：嗜睡、便秘、口干、心动过缓。6）硝普钠：为强有力的速效血管扩张剂，由于药物能迅速进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物对胎儿有毒性作用，不宜于妊娠期使用。分娩期和产后考虑使用。用法:50mg+10%葡萄糖液1000ml，缓慢静脉滴注。不宜超过72h用药期间严密监测血压及心率。

（5）扩容治疗

一般不主张扩容仅用于严重的低蛋白血症、贫血常用的扩容剂有人血白蛋白、血浆、全血等。

（6）利尿药物

一般不主张用、