第一讲 高血压急症

高血压急症

高血压危象（hypertensivecrisis）

高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症

舒张压（DBP）在120mmHg～130mmHg以上

DBP高于140mmHg～150mmHg和（或）收缩压(SBP)高于220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压危象除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象全国高血压患者超过了1亿其高血压危象发病率占5%高血压危象的类型

高血压急症血压严重升高伴有急性进行性靶器官病变，常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。1．高血压脑病2．急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害3．严重高血压出现急性并发症

(1)脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血急性脑梗塞高血压急症

(2)快速进行性肾功能衰竭(3)心脏疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不稳定性心绞痛急性主动脉夹层

(4)子痫或妊娠期严重高血压(5)儿茶酚胺过高分泌状态嗜铬细胞瘤危象高血压急症处理原则：加强监护，持续监测血压，尽快选择合适的降压药物，阻止靶器官进一步损伤，保护靶器官的功能降压目标：1-2h内使平均动脉血压下降不超过25%，在以后2-6h内血压将至160/100-110mmHg选择静脉制剂常用降压药物的评价及应用选择硝普钠(nitroprussidesodium)

特点

硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜用法用量

将本药25

50mg溶于5％

10％葡萄糖250

500ml内静脉滴注，20

30ug/分钟。静滴时密切监测血压，防止血压下降幅度过大，血压一般控制在150

160/90

100mmHg为宜。在无条件监测硝普钠的代谢产物硫酸氰盐浓度时，应用硝普钠不宜超过一周

副作用硫酸氰盐可引起神经系统中毒反应硝酸甘油(nitroglycerin)

特点

本药静脉滴注发挥作用快，停止静滴作用亦消失，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用，故对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜用法用量一般剂量为5

10mg加入5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分钟的速度静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单副作用副作用少，主要副作用为部分患者头部胀痛压宁定(ebrantil,盐酸乌拉地平)

特点

该药具有外周和中枢双重的作用机制，在外周的舒张血管作用主要为阻断突触后α1受体，使外周阻力显著下降，扩张血管。同时也有中等的α２受体阻断作用,阻断儿茶酚胺收缩血管的作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓内血管中枢的交感反馈调节而起降压作用，起效迅速，使用方便，使用于高血压危象、高血压脑病以及高血压性急性左心衰竭用法用量

压宁定25mg

50mg加入10％250

500ml溶液中静脉滴注,每小时滴注150mg，维持降压作用。亦可用压宁定25mg加入10％葡萄糖20

40ml溶液中缓慢静脉推注。待病情稳定后改口服压宁定胶囊，口服维持副作用副作用少。应监测血压，避免血压过度降低酚妥拉明(phentolamine)

特点

本药为α受体阻滞剂，最适用于循环儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者用法用量5-10mg加入10％葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。待血压下降后，改用10-20mg酚妥拉明加入10％葡萄糖溶液250ml内以每分钟20-30滴速度滴注，维持降压效果副作用由于本药引起心动过速，故对伴冠心病者慎用其它硫酸镁(magnesiumsulfat)

适用于重症妊娠高血压治疗。20％硫酸镁10-20ml溶于10％葡萄糖液中缓慢静脉注射镇静剂

镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情绪，使降压药物发挥更好疗效。常用西地泮10mg静脉注射或苯巴比妥(phenobarbital)100mg肌肉注射，也可10％水合氯醛(chloralhydrate)15-20ml加水50ml稀释后保留灌肠，对有抽搐的患者效果较好脱水剂

高血压急症有脑水肿者，用甘露醇120-250ml静脉注射，6-8小时一次，有心、肾功能不全者应慎用强心剂、利尿剂高血压伴急性左心衰竭,强心剂及利尿剂应用血液透析恶性高血压肾功能明显受损者，必要时可用血液透析治疗尿毒症手术治疗嗜铬细胞瘤和主动脉夹层应选择手术治疗高血压急症的常用注射药物常用静脉降压药物的特点舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。科内业务学习1.高血压脑病—概念

指高血压病程中发生急性脑循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生一系列临床表现

只要血压显著升高，均可引起高血压脑病，常伴剧烈头痛和神志改变，有时出现肢体活动障碍随着血压迅速而及时控制，可以完全恢复正常，但如处理不当可留下后遗症，甚至导致死亡

1.高血压脑病—神经系统症状早期症状为弥漫性的剧烈头痛，未及时治疗者可持续1～2天，伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊，严重时出现不同程度的昏迷脑水肿颅内高压表现为头痛，喷射性呕吐、颈项强直、视力模糊、偏盲、黑蒙，严重者可暂时性失明、心率变慢脑实质受损的表现可出现一过性或游走性局限性精神症状和体征，如暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等，严重者出现呼吸困难和循环衰竭1.高血压脑病——辅助检查眼底检查视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血渗出和视乳头水肿头部CT检查无颅内出血及梗死灶1.高血压脑病——诊断根据以上临床表现及辅助检查特征，特别是采取迅速降压、脱水、镇静止痉治疗后上述症状在数小时或1～2天内明显减轻或消失，不留任何脑损害后遗症的特点，一般不难诊断1.高血压脑病——治疗先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平（以一小时内平均动脉压降低20~30%,舒张压降低至100mmHg为宜），其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。2.急进型恶性高血压

指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经—血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍。通常其DBP大于140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出，眼底分级Ⅲ级），如不及时治疗，可迅速转为恶性高血压

恶性高血压指急进型高血压出现视乳头水种（眼底分级Ⅳ级），常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡。急进型高血压是恶性高血压的前驱。二者的病理改变、临床表现、治疗及预后甚相似，是高血压病发展过程中的两个不同阶段

本病多见于青年人和中年人

约80%患者年龄在30岁左右，男性居多，多数在发展成恶性高血压前有良性高血压史，以后血压逐渐增高，发展甚快。约20%发病一开始即为恶性型高血压2.急进型恶性高血压—临床表现2.急进型恶性高血压—诊断要点多见于年轻人常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等常有心、肾功能不全的表现动脉舒张压常持续超过130mmHg眼底检查常有出血、渗出和视乳头水肿由继发性高血压所致者尚有相应的临床表现。危重者可有弥漫性血管内凝血和微血管病性溶血性贫血2.急进型恶性高血压—治疗血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到17