骨科感染结核

骨与关节感染第一节化脓性骨髓炎血源性骨髓炎创伤后骨髓炎蔓延性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎1.概述：（1）致病菌为金葡多见；（2）感染途径；（3）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；一、急性化脓性骨髓炎病理骨质破坏死骨形成新生骨—骨性包壳

临床表现：全身和局部表现。病变好发于干骺端的原因；骺板与病变扩散的关系；一、急性化脓性骨髓炎一、急性化脓性骨髓炎临床检查白细胞计数增高血培养局部脓肿分层穿刺X线检查：早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。一、急性化脓性骨髓炎右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。X线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。一、急性化脓性骨髓炎骨膜反应左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。死骨CT和MRI：CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。一、急性化脓性骨髓炎诊断高热与毒血症长骨干骺端剧烈疼痛局部压痛白细胞计数增高MRI检查一、急性化脓性骨髓炎蜂窝组织炎、深部脓肿；风湿病、化脓性关节炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。鉴别诊断一、急性化脓性骨髓炎治疗抗生素治疗手术治疗全身辅助治疗局部辅助治疗

9/22/202320二、慢性血源性骨髓炎慢性化原因：①急性感染期未能彻底控制，感染反复发作转为慢性骨髓炎。大多为此种原因。②原发为低毒性细菌感染（如白色葡萄球菌），发病即为慢性经过。9/22/202321病理：慢性骨髓炎病变周围组织充血、骨质脱钙、肉芽形成，带来破骨细胞和成骨细胞。骨质破坏、吸收、死骨形成、周围骨壳形成、窦道形成、瘢痕增生、甚至皮肤癌变等。长期反复感染，混杂细菌混合感染，脓液可有恶臭味；可反复发作。细菌学：金黄色葡萄球菌为主，可多种细菌混合感染，有A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、变性杆菌、大肠杆菌等。近年G—细菌引发的骨髓炎增多。9/22/202322临床表现：

病变稳定期可无症状，可有肢体增粗变形、瘢痕、色素沉着、窦道；急性发作表现为疼痛，局部皮肤红、肿、热及压痛。体温升高1~2℃，已封闭的窦道重新开放，脓液排出，有时有死骨排出，窦道自动封闭，炎症逐渐消退。视体质条件可数月或数年发作一次。皮肤癌变、骨骺破坏、病理骨折均可发生。影像学改变：早期可有虫蛀状骨破坏及骨质稀疏，并逐渐硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨质硬化进一步加重。9/22/2023259/22/2023269/22/202327诊断：典型的病史及临床表现、局部窦道及经窦道排出死骨，诊断不困难；影像学可以证实死骨的存在，CT可以清晰显示死骨的情况。9/22/202328治疗：手术治疗为主；清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。一、手术指征：死骨、死腔及窦道流脓均有手术指征。二、手术禁忌症：1、慢性骨髓炎急性发作期不宜行病灶清除术。2、大块死骨形成而无骨包壳完全形成时，过早手术可以造成骨缺损、加重或促使病理骨折发生。9/22/202329三、手术方法：手术前需进行细菌培养，选用有效抗生素；手术需解决三个问题：1、清除病灶。骨壳开窗进入病灶内，清理死骨、炎性肉芽及脓液；但要注意病理性骨折的发生。不重要部位可考虑病骨整段切除。皮肤癌变及广泛骨髓炎骨质破坏呈损毁样，感染无法控制、病灶不可能清除者可考虑截肢术。9/22/2023309/22/2023312、消灭死腔⑴碟形手术：清除病灶后将骨腔边缘修整呈平坦的碟形，以允许周围软组织贴近而消灭死腔。⑵肌瓣填塞：将病灶周围肌肉做成蒂状填入骨腔内，以消灭死腔。⑶闭式灌洗：持续冲洗、引流，2~4周。⑷庆大霉素–骨水泥链填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消灭死腔作用。9/22/2023329/22/202333灌洗吸引装置9/22/2023343、伤口闭合。

软组织条件好者可采取一期缝合、负压引流；周围软组织缺少不能缝合，可采取Orr疗法，管型石膏固定，换药。病灶清除不彻底、死腔不能消灭为其治疗不满意的根本原因。9/22/202335显露死骨病灶9/22/202336分离肌瓣9/22/202337带蒂肌瓣填充9/22/202338第二节化脓性关节炎

Suppurativearthritis指发生在关节内的化脓性感染。儿童膝、髋关节好发。病因：金葡菌占85%左右，其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。感染途径：①血源性传播；②关节周围炎症蔓延；③开放性损伤；④医源性感染。9/22/202339病理：临床上可分三个阶段，但根据不同演变过程可以不明显。⒈浆液性渗出期滑膜充血、水肿，有白细胞浸润和浆液性渗出；为可逆性病理改变。⒉浆液纤维素性渗出期酶类作用，渗出增多，纤维蛋白沉积于软骨面，软骨代谢改变，继而发生崩溃、断裂及塌陷，关节粘连；部分不可逆。⒊脓性渗出期软骨下骨质受侵，软骨破坏，蜂窝质炎形成，脓性渗出，可导致纤维或骨性强直；为不可逆病变。9/22/202340临床表现：急骤发病，有寒颤、高热，体温可达39℃以上，甚至出现瞻望、昏迷，小儿可出现惊厥。病变关节迅速出现疼痛及功能障碍，浅表部位可出现明显红、肿、热、痛，关节半屈曲位；活动痛而拒绝检查，在膝关节可看到明显关节囊饱满。脓液穿透关节囊进入软组织后形成蜂窝质炎，穿破皮肤后形成窦道或漏管，逐渐形成慢性化。9/22/202341临床检查：1、实验室检查：周围血常规检查WBC增高达10×109/L以上，中性白细胞比例增加；ESR加快。关节液可以有不同表现，可见到多量脓细胞，涂片革兰氏染色可查到G+球菌；血培养可检出病原菌，寒战期阳性率高。2、X线表现：早期可见到关节周围软组织肿胀影；骨质改变为骨质疏松、关节间隙狭窄、软骨下骨质破坏（毛糙及虫蛀样改变）；后期关节间隙进一步狭窄甚至消失，形成纤维性或骨性强直。9/22/202342诊断：典型的全身及局部症状与体征，诊断不难；关节液检查价值比较大，但要同时作细菌学检查及药敏试验；影像学表现出现较晚，不能作为诊断根据。

鉴别诊断：需要与化脓性关节炎、关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风等疾病鉴别。鉴别要点如下。9/22/202343治疗：1、早期使用抗生素，原则同血源性骨髓炎。2、关节内注射。抗生素稀释后关节内注射，直至关节液变清。3、关节腔灌洗。浅表大关节比较适用。分冲洗、引流管，持续应用抗生素溶液冲洗关节，直至关节液变清、引流液细菌培养无细菌生长后可以停止。4、关节切开引流。9/22/2023445、持续性关节被动活动（CPM）。局部处理后可采取关节被动活动器进行锻炼；可以减少关节粘连、降低关节挛缩，还可以帮助软骨代谢、预防关节强直。早期活动效果好，3周以后活动则功能恢复不满意。无条件者可以石膏固定或皮肤牵引。6、晚期关节强直或病理性脱位、半脱位者，需行手术矫形，以关节融合、截骨手术最常使用。人工关节置换需慎用。骨与关节结核

第一节概论TB菌→血循环→骨与关节(潜伏)

（与机体抵抗力有直接关系）好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.抑制消灭发病

好发于儿童与青少年.

30岁以下的病人占80%.

是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化道结核.骨与关节结核一、病理根据病变部位和发展情况可分为

单纯性滑膜结核（关节软骨完好）单纯性骨结核（关节软骨完好）全关节结核（关节软骨面损害）

第一节骨与关节结核概论骨关节结核的病理发展过程二、临床表现（1）起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤.病变部位：多单发,有外伤史.病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”，髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.

第一节骨与关节结核概论关节肿胀与积液，压痛，至后期，关节呈梭形肿胀.全关节结核发展的结果：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.二、临床表现（2）第一节骨与关节结核概论冷脓肿溃破后可出现混合性感染冷脓肿压迫脊髓→截瘫病理性脱位、骨折后遗症①关节纤维性强直②关节挛缩于非功能位，如关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背）③儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长二、临床表现（3）第一节骨与关节结核概论三、实验室检查血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时增高.血沉：增快.血沉是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标.脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓肿获得培养阳性率约70％，混合性感染中获阳性率极低.结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结核病第一节骨与关节结核概论四、影像学检查(1)

X光表现

十分重要,但6－8周后才有X线改变，不作为早期诊断.第一节骨与关节结核概论骨与关节结核骨与关节结核四、影像学检查(2)骨核扫描(ECT)可早期显示病灶，但不能定性.CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示.MRI早期诊断意义较大.可了解脊髓情况.B超可探查深部冷脓肿的位置和大小.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值.第