肺癌医大教学(肺癌诊断)

原发性支气管肺癌起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤流行病学资料FromJemal,A.etal.CACancerJClin2006;56:106-130.病因和发病机理吸烟吸烟中有10余种,包括苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷。肺癌患者中有85%主动吸烟史，吸烟者肺癌死亡率是不吸烟者10-13倍。被动吸烟者也容易引起肺癌，发病率升高２０％。其他因素空气污染：室外和室内污染职业致癌因子：包括铬、镍、砷、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、二氯甲基醚。电离辐射饮食和营养：维生素Ａ、维甲类、胡萝卜素遗传因素：癌基因活化：RAS、MYC、HER-2/NEU抑癌基因失活：P21、P53、RB1；AHH其他因素：病毒感染、慢性肺部疾病病理分类恶性上皮肿瘤鳞状细胞癌：乳头状、透明细胞、小细胞、基底样小细胞：复合性小细胞腺癌：腺癌混合亚型、腺泡样腺癌、乳头状、肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌大细胞癌：大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型腺鳞癌其他：肉瘤样癌；类癌；唾液腺肿瘤；未能分类肿瘤癌前病变重度不典型增生或原位癌不典型腺瘤样增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生常见病理类型-小细胞肺癌肿瘤质地软,出血和坏死多见。典型的燕麦细胞约为淋巴细胞的2倍，胞质稀少，核深染，分裂象多见，核仁少见。分为3型：燕麦细胞型、中间细胞型和混合型免疫组织化学显示常有神经内分泌功能。常见病理类型-鳞癌鳞癌细胞大，呈多形性，有角化倾向。细胞间桥多见，常呈鳞状细胞排列电镜见细胞间有桥粒，张力丝覆着。常见病理类型-腺癌癌组织内常有纤维化、疤痕和碳末等细胞为立方型或柱状，胞质丰富、核仁明显，成腺体样，有黏液颗粒和分泌颗粒可分为腺泡性、乳头状、黏液腺癌、实性黏液细胞癌。常见病理类型-大细胞肺癌癌细胞大,分化差,形态多样,核大,核仁明显,胞质丰富,有粘液形成常有大片出血坏死分为两种类型:透明细胞型,巨细胞癌支气管肺癌分类鳞癌空洞小细胞癌肺腺癌大细胞癌临床表现原发肿瘤引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤远处转移引起的症状和体征肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽咯血喘鸣气急发热其他肿瘤局部扩展引起的症状和体征胸痛呼吸困难吞咽困难声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征Horner综合征臂丛神经压迫征肿瘤远处转移引起的症状和体征

脑中枢神经系统转移肝转移骨转移其他肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现异位内分泌综合征：SIADH、异位ACTH综合征、神经肌肉综合征、高钙血症、其他其他肺外表现：多发性周围神经炎肌无力综合征肥大性骨关节病诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件（1）肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状（2）血浆内某种内分泌激素水平增高；（3）存在跨肿瘤的动静脉浓度差；（4）切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；（5）肿瘤内激素高于周围组织；（6）肿瘤组织培养液或移植于动物内的肿瘤能释放激素（7）切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；（8）肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。异位内分泌综合征

（ectopieendocrinesyndrome）

最常见为小细胞肺癌SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐、多饮及多尿，发病严重或快速者可产生精神症状或引起脑水肿、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。医生应对具有SIADH症状者考虑排除肿瘤。

抗利尿激素分泌不合适综合征（inappropriateantidiuretichormone,SIADH）诊断要点是：持续性低钠血症，血清钠﹤120mmol/L；血浆渗透压下降低于270mosm/kg；尿呈反常的高渗透压，高达600-800mmol/L；尿钠浓度增高﹥20mmol/L；内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；临床无失水及水肿；垂体肾上腺和甲状腺功能正常；限水摄入可纠正低钠血症；水负荷试验示水排泄障碍。经对病因化疗后，SIADH88％症状可缓解。约15％-20％的库兴综合征病人是由异位ACTH或促皮质释放激素（CRH）产生的。常见于小细胞肺癌和支气管类癌。表现为色素沉着、水肿、近端肌无力和高血压有时可产生低钾性碱中毒和葡萄糖耐量试验阳性。异位促肾上腺皮质激素综合症确定本病主要是测定24h尿中皮质醇的含量↑或小剂量氟美松抑制试验阴性。当ACTH水平>40pmol/L，24h尿皮质醇>275umol应考虑异位ACTH。大剂量氟美松才能抑制。影像学检查，可除外垂体肿瘤。临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能障碍新斯的明试验（一）。LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（20-50Hz），并有波幅递增。自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。

LEMS肌无力样症侯群实验室检查和辅助检查胸部X线检查电子计算机体层扫描（CT）磁共振（MRI）PET/CT痰脱落细胞学支气管镜病理学检查核素闪烁显像癌标志物检测肺癌的基因诊断开胸手术探查诊断早期诊断:痰细胞学、胸片、CT提示性诊断：CT、PET/CT、癌标志物检测病理诊断：支气管镜、CT引导下穿刺、胸水、胸膜、淋巴结、手术、痰脱落细胞学分期诊断:核素闪烁显像、磁共振（MRI）、PET/CT、支气管镜预后诊断:肺癌的基因诊断诊断步骤一（发现问题）：胸部X线中央性肺癌的X线征象直接征象:肺内阴影、反S征间接征象：支气管完全或部分阻塞周边性肺癌的X线征象结节或肿块影，可有毛刺、分叶、切迹、胸膜皱缩,动态观察逐渐长大细支气管肺泡癌的X线征象可表现为孤立结节、肺炎或双肺弥漫小结节鉴别诊断肺结核肺门淋巴结结核肺结核球急性粟粒性性肺结核肺炎肺脓肿结核性渗出性胸膜炎结核球与周围性肺癌的鉴别结核球周围性肺癌分叶特征略呈波浪状分叶,但分叶较浅,无明显切迹分叶有3个弧度以上,有明显切迹,典型呈脐样切迹边缘毛刺边缘光滑,少有毛刺轮廓模糊毛糙,有3-5mm长的短毛刺肿块大小<3cm>5cm部位尖后段和背段部位不定密度较高不均匀,可有钙化密度比较均匀洞壁较厚,内壁光滑,外壁清楚光滑厚薄不一,凹凸不平空泡征少见见于局限性肺泡癌胸膜牵拽征少见有,伴胸膜肥厚周围卫星灶常有常无诊断步骤二（取得病理标本）：支气管镜ABF高分辨支气管镜联