肥胖症的诊断和治疗

肥胖症的诊断和治疗全网发布2011-06-2320:24发表者：孙聪(访问人次2064)肥胖症指体内脂肪堆积过多体重增加的结果。O早就将肥胖症定为一种疾病。肥胖症常与2型糖尿病、高血压、血脂异常等集结出现1997年世界卫生组肥胖顾问委员会召开了第一次肥胖咨询会不重申肥胖是一类疾并指出肥胖是当今全球侵蚀人类健康的流行病之是一个主要的公共卫生问题年0将中心性肥胖症定为代谢综合征的成分之一。肥胖症也可作为某些疾病【如下丘脑、垂体的炎症、肿瘤、创伤，库欣综合征，甲状腺功能减退症（甲减），性腺功能减退0年来，肥胖症的患病率上升很快。据美国疾病控制与预防中心2004年报告,30%以上成年人是肥胖患且年致死人数超过40万并将成为未来的首位致死病.在中国近10年间肥胖人数增加了1亿人,截止2002年我国肥胖人数达到2.6亿人].肥胖这一严峻的公共卫生问题已不仅仅是发达国家的社会问在中国肥胖已对公共健康形成了威胁故研究肥胖症及其相关疾病的病因及防治措施已成为紧迫的课题肥胖症已逐渐成为重要的世界性健康问题。一在日常生活中，机体靠食物供给能量，若能量摄入与消耗之间通过中枢神经的调节网络取得精确的平衡起能量正平衡过剩的能量便以脂肪的形式逐渐积存于体内因此肥胖症是慢性能量平衡失调的结果。与肥胖症发生、发展的相关因素很多，主要由遗传因素或主有24种以肥胖为主要临床表现之一的孟德尔遗有种和0了6单基因突变引起的肥胖症但这些病例很少在普通人群的肥胖症患者中节俭基因型是主要的遗传基础是人类在漫长的进化过程中自然选择的结果些药物，例如精神病治疗药、肾上腺糖皮质激素（激素）等可使体重增加。.肥胖症营养相关因素及其代谢肥胖症主要有碳水化合物和脂肪代谢的异常,因代谢紊乱导致体内的某些内分泌激素、细胞及脏器发生变化而致病。碳水化合物肥胖症与长期较大量摄入高碳水化合物密切相关过多的碳水化合,除少量以糖原的形式储存,肥胖症的血浆胰岛素浓度处于较高水,在摄取过量的碳水化合物,血浆胰岛素则继续升,而在血糖恢复正常,血浆胰岛素水平仍在较高基础水平长期的高碳水化合物摄入最终导致胰岛功能衰,出现故需长期控制能量的摄入和增加能量的消,才能予以纠正碳水化合物是主要能源物质之用以维持人体器官的正常能量代谢碳水化合物供给要合如量过多或过都将影响机体能量的代谢。脂肪人体脂肪细胞形成的能量贮存库具有弹以适应能量的平衡调节脂肪细胞通过肥大和增生两种形式进行调,将过剩的能量以甘油三酯形式贮存于脂肪细胞增大与数目增,脂肪组织的脂蛋白脂酶活性升使甘油三酯进入细胞的能力提从而脂肪的合成也加强膳食脂肪具有很高的能量密,易导致人体的能量入超的饱腻作,会影响食欲。要使膳食含能量较,耐饥性又较脂肪供给要合理。蛋白质由于限制供给膳食能,往往会促使体脂消耗增,同时造成人体组织蛋白的丢失。为了维持正常的氮平,应该保证膳食中有足量的优质蛋白质。尽管蛋白质不是主要的供能物,但过多摄入也会导致肥胖。二肥胖症的临床表现包括本身的和并发症的症状。肥胖症患者的体重增加可引起腰痛和关节症果型者发生代谢综合征的危险性大于梨型者。肥胖症患者可因体型而引起自卑感、焦虑、抑郁等心身相关问题与肥胖症密切相关的一些疾病如心血管病随之增加，并可引起睡眠呼吸暂停综合征、静脉血栓，并增加麻醉和手术的危险性。三1检测肥胖症的指标通常通过身体外表特征测量值可间接反映体内的脂肪含量和分布，有以下几种。体重指数:g高（m2是kg/m2高2个因素，主要反映全身性超重和肥胖症，简单且易测量，不受性别的影响，但对特殊人群如运动员，则难以准确反映超重和肥胖程度。腰围是反映脂肪总量和脂肪分布结构的综合指标WHO推荐的测量方法是被测者站立位，两脚分开2m第2肋下缘连线的中点，测量者坐在被测者的一旁，将软尺紧贴软组织，但不能压迫，测量值精确到0.1cm。腰臀比是腰围和臀围的比值。臀围是环绕臀部最突出点测出的身体水平周径。2超重和肥胖的判断标准体重是成正态分布的数据超重和肥胖症与体重有关但单纯体重不能充分反映体内脂肪的的流行病学调查依据人群得到的统计数字以及所测指标与健康危险的相关程度定出现行有下列几种判断标准。体重指数7年O公布正常体重指数为9k/m2；等于或超过20k/m2为超重；25.1-29.9k/m2为肥胖症前期30.0-34.9kg/m2为I度肥胖症中度35.0-39.9kg/m2为I度肥胖症（重度）,等于或超过40.0k/m2为I度肥胖症（极严重）。由于种族和文化差异，显然，上述标准并不适合所有人群年国际肥胖特别工作组提出亚洲成年人体重指数正常范围为18.5-22.9kg/m2；小于18.5/m2为体重过过23.0kg/m2为超重23.0-24.9k/m2为肥胖症前期.-2为I度肥胖症；过为kg/m2为I度肥胖症。鉴于我国人群的肥胖症类型不同于西方，应有自己的分类标准年以来，国际生命科学学会中国肥胖问题工作组组织全国相关学科进行调查经数据汇总分析后提出敏感度特异性较好假阳性较低的体重指数切点4为中国成人超重的界限，特异度达的体重指数切点28为肥胖症的界限应注意肥胖症并非单纯的体重增加若体重增加是肌肉发达则不应认为肥胖症反之，近年来有学者提出正常体重代谢性肥胖的概念，指某些个体虽然体重在正常范围，但存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗患2型糖尿病高甘油三酯血症和冠心病的倾向此，应全面衡量。腰围腰围较腰臀比更简单可靠，现在更倾向于用腰围代替腰臀比预测中央性脂肪含量W建议男性腰围超过94cm过80cm为肥胖症。中国肥胖问题工作组建议对中国成人来说，男性腰围等于或超过85cm，女性腰围等于或超过80cm为腹部脂肪蓄积的限。腰臀比腰臀比也被作为测量腹部脂肪的方法，白种人腰臀比大于0的男性和腰臀比大于0.85的女性被定义腹部脂肪为堆积，但腰围更适于检测腹型肥胖症。内脏脂肪面积及其它用CT或磁共振扫描第3第4腰椎水平可计算内脏脂肪面积，面积超过130cm2与代谢性疾病相关，小于110cm2则危险性降低。此外，还可用皮脂厚度测量仪及生物电阻抗测量预测体内的脂肪含量间接判断是否肥胖症以及肥胖症的程度由于存在不同的成熟阶段和各年龄段生长发育速度不一题脂肪测量方法应与儿童当时所处的的成熟阶段相关5-7龄加以校正。四1行为治疗应逐步建立并推广发展。由临床医师、心理学家、营养医师和护士组成指导小组取得家庭配合包括建立节食意识每餐不过饱尽量减少暴饮暴食的频度和程度教会需要减重的对象进行自我监测书写饮食日记逐步建立咨询定期回访和制订切实可行的行为干预治疗计划行为治疗的内容包括食物行（选购贮存地点、陪伴、环境、用具、菜单）和自尊，使患者在吃少一些的同时感觉良好。医疗小组应充分取得患者的信任、理解、合作和支持。2营养治疗营养治疗是综合治疗的基础。只有长期坚持正确、全面的营养治,改不良的生活方式与生活习,做好平衡膳在此基础上增加运,才能达到治疗目的。目前社会上流行某些减重饮它虽可使体重迅速下但长时间会增加肝肾的代谢负,引起钙质的流失、脱水、血胆固醇增高、尿酸增高及酸中脂溶性维生素利用率降低造成营养不良,产生耳鸣、脱发、健忘、注意力不集中、皮肤松弛、全身无力、倦怠等现象。所以,惟有以控制能量的平衡膳食才是最正确且无副作用的方法。[[)控制能量摄入:对能量的控制要因人而,科学合同时应坚持一定的运动以增加其能量的消耗。每日能量摄入控制在10～1500l4]。膳食所供能量必须低于机体的耗能,即低能膳食。成年肥胖,每日以负能125.5～151.0l来制定每日三餐的[[给能,使每月稳步减肥0.5～1.0kg;对中年以上的肥胖能552.1～1104.2cl为宜,使每周减肥0.1～1.0kg。但每日每人的膳食所供能量至少应为1003.8这是最低安全水平。)限制碳水化合碳水化合物是主要能源物质之的40%～55%为宜,重度肥胖症患者的碳水化合物供应至少也应占20%,以维持机体器官的能量代谢防止酮症的发生。还应坚持多糖膳少用果糖、麦芽糖等。应保证膳食中碳水化合物的比,碳水化合物的量过高或过,摄入及晚餐后和睡前的碳水化合物摄入。)保证蛋白质供采用低能膳食的中度以上肥胖量20%～30%。要保证优质蛋白质的供,如多选用鱼类、瘦肉类。在严格限制膳食能量供给的情况,蛋白质过多摄入将会导致肝、肾功能损伤。)严格控制脂肪摄脂肪供能宜为总能量的25%～30%,尤其要控制饱和脂肪酸的摄入,同时每日膳食胆固醇的供给量应低于300g。即使肥胖患者无心血管疾无高胆固醇血症也不能超过500g。应尽量少吃或不吃油炸食品及内脏肺腑类食品。)补充维生素、矿物,提倡戒:肥胖患者常伴有糖尿病、高脂血症、冠心病,故需补充各种脂溶性和水溶性维生素素B族和维生素C,适当补充各种颜色的新鲜蔬菜、水果。因酒不利于脂肪和糖代,故应尽量少饮或适量饮,提倡戒酒。)水分:水分每日摄取量不少于1000ml,根据各人的肥胖程度与肾功能情况酌情提供。)低能量食谱以多少能量为,要根据各人的年龄、劳动强度、治疗前膳食的能量及病情等决定。食谱举餐次食物及用量早餐豆浆400g,馒头面粉50),生黄黄瓜午餐米饭大米,冬瓜肉丝冬瓜100g、瘦牛肉50g),炒韭菜150晚餐花卷面粉,玉米面粥面25g),豆腐干丝青椒炒肉片干50g椒50g、瘦牛肉0),凉拌西红柿西红柿150g)注全日烹调用油25g,总能量为1253.6,蛋白质60.1g脂肪35.2g,碳水化合物174.4g5.3运动治疗肥胖症患者应坚持每日体育锻根据自己的运动爱好和体力设计一定的运动量。提倡有氧运运动强度可用最大安全运动心(220-年龄)×(60%～70%)来估6,鼓励多步每日走路30～45可增加能量消耗0～200kcal7,尽量减少静坐时,避免撞击性及强度过大的运动。刚开始运动的前2～3周体重不易下,但肪细胞会减,此时千万不要放;而体重开始降低,脂肪细胞体积自然会缩小。一旦运动中,脂肪细胞体积会回复原[8。因此维持适量的运动非常重要。5.4心理治疗肥胖症患者一般有自卑感、抑郁等心理问鼓患者克服悲观情增强患者治疗信,同时耐心仔细介绍肥胖症的相关因素及对患者个体进行分析与指使患者能认真正确接受治疗。5.5药物治疗减肥药物是饮食、运动治疗的辅助手段年国际肥胖特别工作组关于亚太地区肥胖防治指导意见中指出，下列情况才考虑药物治疗：①饥饿感和多食是引起肥胖症的明确因素；②存在相关疾病或危险因素如糖耐量减低血脂异常高血压③有肥胖症引起的并发症如严重的关节炎睡眠呼吸暂停综合征下列情况不宜应用减肥药物①儿童②孕妇乳母③对该类药物有不良反应者④正在服用其他选择性血清素再摄取抑制药理想的减肥药应能够减少能量摄取素，且安全性好。以往一些减肥药因不良反应已淘汰，目前主要有两类药物用于临床。非中枢性减肥药这类药主要是脂肪酶抑制药。饮食中的脂肪必须经过胃肠道中的脂肪酶水解后，才能通过t抑制胃肠道脂肪主要是胰脂肪，服药后可使甘油三酯的吸收减少30%而以原形随粪便排出减少能量的摄取而达到减肥目的该药对胃肠道的其他酶如淀粉酶糜蛋白酶和磷酯用量为120mg，每日3次对脂肪酶的抑制作用为可逆性应为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。该药已通过大型临床研究证明其疗效和安全性。b中枢性减肥药这类药物主要通过5-e）是5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制药，用药后可降低食欲，增加饱腹感，使摄食减少，体重减轻，剂量范围5-30mg/d;，常用剂量10-15mg/d,日1次，不良反应主要有头心病大型临床研究表明其效果安全6外科治疗外科治疗只限于上述方法及内科治疗失败的严重单纯性病态肥胖>40kg/m2)或I<35kg/m2同时有严重并发症的患]0。手术方式有吸脂、切脂和减少食物吸小胃手术或垂直结扎胃成形术等手术的不良后果有吸收不良、贫血、管道狭窄等。五肥胖症的预防包括以下三个方面。1普遍性预防普遍性预防是针对整个群体其目的是稳定群体的肥胖水平减少肥胖症的发生率最终降少与肥胖相关的疾病。2选择性预防选择性预防是针对具有高危因子的人群亚组进行相关的教育因素预防措施教育可在那些易于接近高危人群的地方进行诸如学校生保健中心等。3针对性预防针对性预防是面对那些可发展为肥胖症或肥胖症相关疾病的高危人群型糖尿病等个体应成为针对性预防的主要对象。作者：浙江中医药大学附属宁波市中医院消化科宁波市中西医结合胃肠重点专科聪主任医师兼职教授李江波消化硕士参考文献1徐新民.肥胖症].国外医学内分泌分,2004,24(6):429.2马冠生武阳.1992年至2