股骨头坏死诊断和治疗的专家建议(全文)

股死）股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH）又称股骨头缺血性坏（avascularnecrosis,AVN是骨科领域常见且难治性疾病ONFH颈骨折，髋关节脱位等）引起，后者在我国的主要原因为应用皮质类固醇（corticosteroid及酗酒ONFH为渐进性疾病未经有效治疗约80％左右会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷一旦出现股骨头塌（新月crescent节炎而需作人工关节置换。非创伤性ONFH主要累及中青年，约％双髋发病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此，寻求有效的保存患者自身关节（joint-preserving）的治疗方法尤为重要。而取得此类治疗优良疗效的前提是早期诊断和早期有效治疗。一、定义：综合国际骨循环研究会（AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO及美国骨科医师学（AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,AAOS的定义，将ONFH定义为：ONFH是指股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。二、诊断标准：综合日本厚生省骨坏死研究会（JapaneseInvestigationCommittee,JIC和Mont提出的诊断标准，结合我国的情况建议我国的诊断标准。主要标准：1. 以腹股沟和臀部大腿为主，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史或应用皮质类固醇及酗酒史。2. X线片变：（1）股骨头陷，不关节间隙窄；（2骨头内有分界的硬化带；（3）软骨下骨有透线带（新月征（＋），软骨下骨折）。3. 核素扫描示股骨头内热区中有冷区（coldinhot）。4. 股骨头的MRI的T1加权相带状低信（带状类型或T2加权相有双线征（doublelinesign）。5. 骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于5根骨小梁，骨髓坏死。次要标准：1. X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2. 核素骨扫描示冷区或热区。3. MRI示等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。确定诊断：二个或以上主要标准阳性。可能诊断：一个主要标准阳性或四个及以上次要标准阳性，其中至少应包括一个线片阳性改变。三、建议的诊断方法：1. 临床诊断仔细询问病史包括髋部外伤应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等询问临床症状包括疼痛部位性质与负重的关系等。体检包括髋关节旋转活动情况。2. X线摄片。X线片对ONFH的早期（0,Ⅰ）诊断困难，Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变，如硬化带、透线的囊性变，斑点状硬化，软及等的蛙（froglateralview）。后者可更清楚显示股骨头坏死区的改变。3. 磁共振扫描（magneticresonanceimaging,MRI）。MRI对ONFH诊断的敏感度和特异性达6％~99％，为早期诊断最可靠的手段。典型ONFH的MRI改变为T1加权相显示股骨头残存骨骺线以近或穿越骨骺线的蜿蜒状带状低信号低信号带包绕高或混合信号区T2加权相出现双线征（doublelinesign）。建议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加T2抑脂或STIR序列。常规应用冠状位与横断面扫描，为更精确估计坏死体积及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。应用Gadolinium增强的MRI对检测早期ONFH特别有用。4. 核描期ONFH而特异性低。采用TC99二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓集（热区）则应与其它髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及显示多部位坏死灶。SPECT可增加敏感度，但特异性仍不高。5. CT扫描T扫描对Ⅰ期ONFHⅢ期病变可更清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带情况，病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及线片。加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择治疗方法有用。6. 其查子描（PET）如Ga67胶体硫等标记的核素扫描T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的早期诊断尚在实验探索中，未在临床常规应用。四、鉴别诊断髋部许多疾病与ONFH有类似的影像学改变应于鉴别。（一） 类似线改变的疾病1. 中、晚期骨关节炎。鉴别不难，但当关节间隙轻度变窄，出现软骨下囊性变时会混淆，CT扫描可示硬化并有囊变，MRI改变以低信号为主，常伴有股骨头内下缘骨赘等可鉴别。2. 髋臼发育不良继发骨关节炎。股骨头包裹不全，髋臼浅股骨头外上部关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易鉴别。3. 强直性脊柱炎累及髋关节炎。常为青少年男性，双骶髂关节受累HLA-B2（＋）,股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，并H常。4. 类风湿关节炎多见女性股骨头保持圆形但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。（二） 类似MRI改变的疾病1. 暂时性骨质疏松症（idiopathictransientosteoporosisofthehip,ITOH，属暂时性疼痛性骨髓水肿X线片示股骨头颈甚至转子部骨量减少MRI可见T1加权相均匀低信号T2加权相高信号范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与ONFH鉴别。此病可在3~6月自愈。2. 软骨下不全骨折多见于60然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相示片状高信号。3. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎。此病多见于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关节的色素沉着绒毛结节性滑膜炎的特点为青少年，髋部轻中度痛伴有跛行，关节活动受限，早、中期轻，晚期受限明显。CT扫描及变MRI。4. 股骨头挫伤。中年有髋关节外伤史，髋部痛，跛行。MRI示股骨