肠内营养的临床应用

肠内营养的临床应用肠内营临床应用1肠内营养的历史虽然营养支持被认为是一些XXXX年前已经研究过的当时，营养液是直肠给药主要是乳制品动葡萄酒和牛肉的合物。由于营养制剂的限制，肠内营养在X之前并不常见二战后，由于鼻胃管的出现，开始了上消化道肠内营养的尝试。1957年，格林斯坦等人开发了一种具有明确的肠内营养制剂用于开发宇1965年，z等人将其应用于人体。1973，y等人报道了腹部手术后导管针空肠造口术的应用1980，Hoover等人证实了术后早期空肠喂养的营养益处着20纪80年代对肠功能的重新认识，特别是肠黏膜屏障移位和肠道作为应激反应的中枢器官等概念的确立，肠内营养在20世纪90年代受越来的关注，在论、技术和方面都取得了很进展。2肠内营养肠外营养在20世纪60年代末首应用于临，临床医以极大的热情接受和推广了肠内营性着研究的深入其缺点作为应激反应的中枢器官等概念的建立以及对肠道免疫防御功能的认识肠内营养支持的研究和应用有所增加国外肠养与肠内营养的临床比例已从8:2变为2:8。2.1肠粘膜屏障:①机械屏障:肠上皮及其细胞与粘膜上皮表面粘液②化:主要指消化道内的消化液，如、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等。(3)生物屏障:肠道细菌和生物体形成相互依存、相互作用的微生态系统；④免疫屏障:十二指肠相关淋巴组织主要由帕耶氏斑、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织淋巴细胞组成肠道通过S-IgA的体液免疫细胞毒性细胞反应形成体内最有效御屏障2.2提出细位的概念。细菌位是指寄生在胃中的微生物包括活的和不生物和微生物产物如内毒素等过解剖学上完整的肠屏正常的无菌组织，如肠系膜结和其他器官。2.3肠内营肠粘膜代谢的意肠上皮细胞具有活性。正常情况下肠上皮细胞平均每3天左右更新一次因此对能量和营养的需求相当大。l等人在1997年的研究表明，肠粘膜的营养30%来自肠系膜动脉的血液供应70%证明肠内营养中包含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对肠和结肠粘膜营养具有重要意义。肠内营养可以调节上皮细胞的更新，提供肠上皮需的能量和营养，促进绒毛顶端细胞的，并刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌Thompsn胃肠外营养组大鼠的体重绒毛高度和及粘液中血胺氧化酶水平低于肠内营养组。正常受试者饿36小时后，肠吸收功能显肠和胰腺生长迟缓小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性肠膜厚度、绒毛高度隐窝深从隐窝基部到中的上皮胞数量较肠内营养组明显减少大量数据表明肠道营养是维持道结构和功能的关键因素。2.4肠内营肠道免疫防御功的意义肠道免疫功能主要是分泌IgA胞免疫反应道免织和细胞对原的处理和呈递微环境免疫调子的存在以及能达特异性和非异性免疫应答的细胞和分子是维持肠道免疫防御功能的关键。Fong等人的研究发现肠外营养和肠道休息使机毒素更加敏感液中的分解激素和细胞因子水平明显高于肠内营养组。Alverdy发现肠外营养组大鼠胆汁中S-IgA含量明显低于肠内营养组腔内细菌增多，细菌移位率增加。肠内营养8天后，胆汁中的硫代IgA仅增加2.5肠内营机体应激状态的义在创伤、感染科手术等应激条件血液的血液动力学变导致肠内灌注不足肠粘膜屏障功持肠屏障功能减少肠腔内细菌和内毒素的移位防止系统性网状内皮系统激活引起的系统性损伤反应Mooe等将75例腹部手术后患者随机分为肠外营养组和肠内营养组结果显示两组感染并发症的发生率分别为37%和17%。严重感染的发病率是XXXX年提出的新概异性和患者特异性营养支持的概念相继被提出特定营养物及其营养。这里有一些目几个热点的特殊营养素。3.1谷氨酰胺3.1.1谷氨酰胺在人体内的分布及意义谷氨酰人体内最丰富的游离氨基酸在细胞外液中谷氨酰胺占25%而在骨骼肌中谷氨酰胺占组织游离氨基酸库的60%谷氨酰胺不仅是蛋白质合成的前体也是许多代谢途径的中间体是嘌呤嘧啶和核酸合成的前体和供者谷氨酰胺是肾脏最重要的氨生成底物因此参与体内酸碱平衡的调节作为血液中最度的氨基酸谷氨酰胺在体内各种组织中运输氮起作用。3.1.2谷氨酰胺的特殊生理功能谷氨酰胺是小膜细胞和所有快速生长细胞其是免疫细能量物质小肠以通过基膜侧的血流吸收循环中25%-30%的谷氨酰胺，也可以通过肠腔直接吸收谷氨酰胺小消耗谷氨酰胺的主要场所淋巴细胞和巨噬细胞也能吸收和利用大量的谷氨酰胺谷氨酰胺不抗原刺激的细胞增殖和分化中核苷酸合成的重要前体也是淋巴细胞的重要能量来源噬细胞摄取谷氨酰胺用于巨噬细胞在免疫反应过程中合成信使核糖核或在严重应激条件下如严重创伤败症和大和其他组织(小肠、免疫系统、肾伤口愈合组织等)对谷氨酰胺的需求增加。使用谷氨酰胺作来源已经大大增加尽管骨骼肌和肝脏分解并释放出大量的胺，但血液循环中谷氨酰胺的浓度仍然。当对谷氨酰胺的需求远大于内源性谷氨酰胺的生产并且没有外源性谷氨酰胺补充时这些组织结构和功能将被破坏严重的骨骼肌消、肠粘膜萎缩和肠粘膜屏障功能细菌移位免疫功低伤善体内氮平衡纠正代酸中毒增强免疫细肠的屏障功能，减少肠内细菌和内毒素的移位，还能有效减少缺血/再灌注损伤，促进各种免疫活性细胞的分化调节免疫活性细胞的各种介质细胞毒素和免疫球蛋白的分泌和相互。Jensen等人将28名重症监护室患者随机分为两组组中的谷胺含量相差6倍)受10天相同热量和氮气量的肠内营养支持结果表明富含谷氨酰胺的组蛋养中添加谷氨酰胺可显著减少由肠道疾病如放射性肠损伤引起的粘膜结构损并促进短肠综合残余小肠的适应性补偿。3.2精氨酸3.2.1精氨酸的生理意义精氨酸是一种半必需酸。在处于严重压力下的儿童和成人中自身合成的精氨酸是有限的必须从外部补充精氨酸在身体代谢中起着重要作用精氨酸是所有组织中蛋白质合成的底物是唯一参与肌成的脒供体氨酸磷酸肌酸是一种高能量池它将磷酸二氢三磷酸腺苷精氨酸促进血氨精氨酸是一氧化氮合成的唯一底免疫和血管张力的调节。3.2.2精氨酸在应激状态下的特殊意义当伤口感染出现严重应激时，补充外源性精氨酸不仅能满足机体对精氨酸的需求而且能促进生长伤口愈合Daly了16名腹部手术患者精氨酸(25g/d)和14名患者服用甘氨酸7天结果表明氨酸的平均氮平为-2.3g/，甘氨酸组的平均氮平衡为-3.9g/，精氨酸组能较早正氮平衡。3.2.3精索酸支持机体免疫系统的机制①参与细胞的蛋白质合成；②它是多胺腐胺和精胺的前体这子物质能促进细胞生长和分化；(3)促进激素分泌，影响免疫反应；④可转化为瓜氨酸、鸟氨酸和一氧化氮，它们都是免疫系统中的有效物质。Daly和其他研究的T淋巴细胞对促分裂原Con-A和PTH的反应显著增强，而C4细胞则显著增加。3.2.4精氨酸对肠粘膜屏障的意义精氨酸能促粘膜滋养层因子和α-善t细胞和巨噬细胞的并产生具有免疫防御作用的一氧化氮因此精氨酸能增强，发生Giantti内给药可以调节和消除细菌并提高患有肠脓毒症和腹膜炎的存率。333脂肪酸多不饱和脂肪酸直接结合到细胞膜的磷脂成分中，因此它可以改变细胞间的相及其释放调节物质的能力。A可以分为-3和n-6是A的一种，而α-亚麻酸是A外性A可以被氧化为能量供应，储组织或进一步饱和，延伸到各种长链并入休器官衰竭相关的炎症包括前列腺素白三烯和血小板活化因子它们是A的代谢产物，酸及其延长和去饱和产生四烯酸，前两者是细胞膜磷脂部分的组分。A被去饱和并延伸成二十碳五烯酸二十碳五烯酸效率合成另一十碳五烯酸系列(前列腺素系列-3和白三烯-5的前体。这些生物化学介质具有抵抗或防止A产生二十烷酸的作用。因此，增加外源n-3PF如鱼油可以更好地生酸的产生。此外，n-3磷酸果糖还能影响细胞膜流动性信使传递和细胞膜受体功能减炎介质的产生，并减少白细胞介素1肿瘤因子等因子的产生因此A可以促进免疫功能，减少急性和慢性炎症反应。Meydani等人将2名患者随机分为两组。一组富含鱼油(1.23吉帕+二十二碳六烯酸)，而另一组不含鱼油。结果表明，对照组白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子和血浆单核细胞对辅酶a性t细胞百分降低tn-3和蛋白质分解，促进蛋白质合成和衡的作用。3.4膳食纤维3.4.1膳食纤维和生理膳食纤维(df)是指多糖(非淀粉多糖和非常少量的木质素的总和木质素来源于小肠中未被消化酶水解并直接进入大肠的植物膳食纤维可分为可溶性膳食纤维和不溶性膳食纤维可溶性膳食纤素和半纤维素可溶性膳食纤维可对葡萄糖的吸收降低血清胆固醇延缓胃排空等不溶性纤维可以增加粪便的重量刺激肠蠕，减少粪便的平均运输时间。3.4.2短链脂肪酸和生理功能膳食纤维更重要的生理意短链脂肪酸的生产)短链脂肪酸是结肠中细菌多糖酶分解维的最终产物，主要包括乙酸、丙酸和。短链脂肪酸的生理功能包:①促进钠的吸收而增加水的吸收(2)代谢能力结肠粘膜细胞所需能量的70%由短链脂肪酸提供乙酸为1.3千/克(4千焦/克)，丙酸为XXXX年提供，并提出了生态微人肠道中的前生物细菌如乳杆菌菌与肠道致病菌竞争终恢复正常肠群免疫微营养强调膳食纤维的重因为它可以被寄生在结一些细菌用作碳源以选择性地刺激结一种或多种内源性定居细菌的生长其降解产物链脂肪酸为结肠提供能随着抗生素抗性微生物的有益肠道原虫的作用变得越来越重要。通过益的肠道原生动物来降低肠道菌群的致，甚至有可能通过基因工程改造这些“好”细菌来产生一些生长因子或特殊营养物，危重患者肠道的正常状态。3.6肠内营养联合生长因子的应用营养支持联合生长因子的应用正成为临床营养支持研究的热点，其中生长激素是最受关注的人生长激素(GH)是由垂体前叶嗜酸性粒细胞合成和分泌的191个氨基酸的肽链。编码生长激素的基因位于17步自1985人生长激素已被成功合成并正式批准用于临床。由于其安全性和易得性其临床应用越来越广泛生长激素可改善应激状态下外科患者在高分解代谢下对蛋白质合成的抑制并促进伤口愈合XXXX的研究表明食物分解产物能刺激肠粘膜释放的胰腺分泌从幽门运输的量越少，并且当离幽门超过90厘米时，它们不再对构成刺激作用注入的食物的酸碱直接影响胰液泌中性不刺激胰液的外分泌而酸性刺激胰液的分泌增加十二指肠远端空肠给予肠内营养，远端回肠)小肠在化合物和脂肪刺激下多种外如YY胰抑制胰Boclokg随机测量了12例保留幽门的胰十二指肠切除术患予肠内和肠外营胰管引流体积两组胰腺外分泌无显著差异因此胰腺被认为是肠内营养的，空肠被认为是最佳途径可避免胰液在头期胃期和十二指肠期的外分泌刺激，满足胰腺炎治疗的要求。经空肠肠内营养有三种方法:鼻空肠置管术、经皮内镜空肠造口术和术中空肠造口术急性胰腺炎肠内营养的最佳时机仍有争议。在急性重症胰腺炎的用N可进一步促进肠道细菌转移一些研究表明胰周感染和胰外器官细菌感染的90%以上来自肠道有学者认为早期肠内营养不仅能促进肠功能的恢复和营养状态的维持有助于维持肠粘膜细胞连接结构和功能的完整性，维持肠内天然菌群的正常生长和刺激分泌性S-IgA件缺坏死和绒毛顶端细胞脱落黏膜通透性增强免疫屏能下降。会卡法兰佐斯和巴尔萨扎分别给予48小时和72小时的肠内营养结论是患者完全耐受不增加胰腺负担总并发症和败血症的发生率明显优后3-18，胃肠功能恢复，胰周炎症消退，血尿淀粉酶恢复正常(中国相对保守)肠内营养的组成和用量。在急性重症胰腺炎期间，由于压力，身体处于高血糖和高脂血症状态因此早期肠内营养应减少糖肪的供应Havala发现81%的病人需要胰岛素以使用应该谨。Erstad将肠内营养配方分为三类:必需或半必需配方(如短链)合物配方(具有一定消