肝胆外科病人的营养支持

肝胆外科病人的营养支持肝胆外科主要研究肝胆管结石、肝细胞癌、肝炎后肝硬化及重型肝炎导致的急性肝功能衰竭等需要进行手术的疾病。由于肝胆外科疾病患者多数存在不同程度的肝功能损害，再此影响下，手术过程中和手术后都有较高的风险发生各种不良反应。轻则切口愈合不良，重则发生术中大出血，这些患者如果同时有营养不良，情况将会变得更差。原发型肝癌是肝胆外科领域的常见疾病，由于患者都有肝硬化基础，加上癌症的消耗，多数存在营养不良，手术风险不言而喻。因此对于肝胆外科患者实施营养支持是手术期的重要支持措施。1肝胆外科病人为何要进行营养支持？对于肝胆外科病人而言，很多患者机体营养状况较差，对手术耐受性降低，手术带来的应激反应较强，在很大程度上增加了患者术后并发症。临床实践已经证明，营养支持能够有效改善患者的营养状态与免疫力，促进伤口愈合和机体康复，能够减少术后并发症，缩短康复期。但不恰当的营养支持不仅达不到改善营养状态的目的，反而会引发更严重的代谢紊乱，重则加重器官损害。肝脏在机体物质代谢方面发挥着重要作用，因此对于肝胆外科患者的营养支持与普通患者的营养支持方式不同，尤其是在蛋白质、糖、脂肪的供给量和供给比例上有着特殊要求。2肝胆外科病人进行营养支持的适应症有哪些？营养支持的主要适应症是营养不良和高分解代谢两种。具体而言，肝硬化患者多数存在营养不良，需要在围术期实施营养支持，但是在对此类患者营养状态进行评估时应当谨慎。由于肝硬化患者通常合并有水钠潴留、血浆蛋白合成减少、肾功能减退等变化，因此临床常用的一些营养评定指标并无法真实反应患者营养状态。而对于肝外伤、肝脓肿等手术病人，由于其肝脏损害较严重，因此代谢反应处于高分解代谢和重度应激状态，因此也需要进行营养支持。对于肝脏恶性肿瘤患者是否需要进行营养支持还存在一定争议，有观点认为癌症消耗严重，患者营养状态差，有必要进行营养支持，但也有观点认为营养支持可能促进肿瘤生长，对预后不利。3营养支持的基本原则和实施方法营养支持的一些基本原则覆盖范围广，普遍疾病都需要遵循，肝功能不全的病人也并不例外。概括来说，营养支持的基本原则主要包括：①应激和术后早期（24~72）机体处于分解代谢亢进状态，负氮平衡无法逆转，因此营养支持要避开应激的高峰期，注意保护脏器功能。②首选肠内营养，肠内营养更符合生理特点，很少会发生严重并发症，同时可发挥对肠屏障功能的保护效应。只要患者还存在一定肠道功能，就有实施肠内营养的可能。③纠正“高营养”错误观念，对于择期中等手术后患者而言，其静息能量消耗只会增加10％左右，此类患者应当提倡“低热量供给”，通常1500kcal就能满足多数患者的需求了。④应激状态下，葡萄糖代谢率会出现显著下降，通常在2~4mg（kg·min），因此在进行营养支持时，建议减少葡萄糖的用量，将脂肪热量调整至占总热量的30％~5％。⑤重视外源性胰岛素的补充，高糖血症会增加感染性并发症的发生率，因此营养支持期间对于血糖较高的患者要重视补充外源性胰岛素，维持血糖水平。⑥肠内营养的实施：应当建立好输入通道，选择合适的肠内营养制剂，逐日增加营养液浓度与输注速度，控制总输入量，通常一天不超过2000m。⑦肠外营养的实施，提倡选用混合能源，糖和脂肪比在1:1或2：1。避免脂肪乳剂单瓶输注。同时输入热、氮物质更符合生理特点。将氨基酸、糖、脂肪乳配置呈全营养混合液输注。4肝功能不全时，机体代谢会发生哪些改变？部分肝硬化患者会出现2型糖尿病表现，这种肝源性的糖尿病随着年龄增长而增加，胰岛素抵抗和葡萄糖耐量异常是其主要代谢特征，这种特征在感染、出血或经受大手术以后更为明显，此时，外源性的胰岛素生物效应只能发挥平常的一半作用。肝硬化时，蛋白质代谢可出现改变，包括氨基酸异常代谢、白蛋白合成减少、尿素合成变化，可引起高氨血症。肝脏是调节能量代谢的主要器官，肝硬化时，代谢异常主要表现为：葡萄糖为主的利用能源转化为脂肪为主的利用能源。5肝功能不全患者的营养支持治疗目前，有研究已经证实肝硬化采用肠外营养已经不足以促进其蛋白质的合成，而肠内营养对于肝脏蛋白合成有明显优势。肠外营养后若仍存在低蛋白血症，经过肠内营养以后有望得到改善。并不能将肠内营养单纯视为营养支持途径的一种选择，而需要从保护肠道黏膜、防止内源性感染、增加血流量等角度认真对待肠内营养。在能源物质的选择上，由于肝硬化患者多数合并糖代谢异常，组织胰岛素敏感性下降，静脉输注葡萄糖不能增加血糖升高风险，同时可能因葡萄糖未完全氧化转化为脂肪，沉积于肝内中加重肝损害，故肝硬化患者的葡萄糖输