肝硬化Tips队列CRF表格

化单中心队列研究病例报告表(CRF)（适用于肝硬化患者）病人姓名： ；入院日期： 年 月 日；出院日期： 年 月 日联系电话1：联系电话2：身份证号：住院号：血尿样本编号：单位：株洲市中心医院填写医生：病例报告表填写说明1.符合入选条件病人填写该表，用黑色或深蓝色钢笔或圆珠笔填写。2.并。. 的□用×如×；填写项目如实、明确。11、一般资料：男：高cm体重gI_汉他 族出脉：，数 位 出量 ；出性套□数 ，位 ；；：，数 ，位 ；□；脾除史□时术：何时

因 ；；;无;介塞□数 时 因 □；糖病史□程 年：，程 年无既病史□何病___程 年;；族：病 无;是否妊娠□，□。2、临床资料心率次/压 / mmHg；肝病程□性□亚性□性□性肝病因□V病□V；□酒肝；□非酒精性脂肪性肝病；□身疫肝病；□原发；□性；□其：入院：□肝性病□难治性胸腹水肿痛□消化道血□疸□自腹炎为___□_______院前药2上：□法□法□法□糖皮质激素；药名、剂法□血管法□法□法□其法23、实验室化验(当次入院后第1次结果)1)血规：WC G/，Hb g，Hct T GL2)血化：a) 解：K ，NaCa m，Mg

mmol/，Cl，P

Lmmol/L，空腹Glu moLb) 肾能:Bun ，Scr umol/L，UA umol/L，Cys-C Lc) 功：，AST_____U/L，ALP____/，γ-GT____U/L。L_____umol/L，D-BIL____umol/L，Alb g，b_____g/L，A/G_____%__umol/L，PAB______，CHE______KU/Ld) 其他：TG ，CHOL mmol/，HL mol，L moL3) 凝功能PT____s，IR__，APT___s4)尿检：尿蛋白程度潜血程度白胞程度

□+）□）□+）□）□+）□）

（3）；（3）；（3）；管型何____，无；尿蛋白酐 g/g白酐 g。4、疾病评分1)Child-Pugh评分（附录）数_____ABC2)MELD评分=3.78ln[TBIL(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.57ln[Scr(mg/dl)]6.43=_______（单位转化TBIL1mg/dl=1.71umol/L，Scr1mg/dl=88.4umol/L）5、肝脏B超：1)肝脏体积：a) 肝右叶□正常) 叶□正常

□大□右径；□大□小)脾脏体积：□正常□增大□小33)肝况：□滑□齿状□其述__)肝脏边缘：□锐利□粗钝□述___)肝内回声：□可结节□不可见节)门：__，静内___；6、肝脏纤维化及肝硬化1)是否曾行肝脏穿刺活检（liverbiops，□是，活检日：_____：___________分：__，R：_。□否)是否曾行肝脏瞬时弹性成像（liverelasograph）检查□是：_____值LSM:_______，检查时TL值______umol/；检查时T值______U/；□否7、电子内镜；1）食底曲□轻度□度□重度度(G1):食管静脉曲张呈直线形或略；有迂曲，无C。中(G2):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有C或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无C重度(G3):食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有C或食管静脉曲张呈串珠状结节状或瘤(不论是否有C[1]】2）有无红色征(redclrsig，C)：有；无；8、胸腹部CT或MI平扫增强1)肝脏体积：a) 肝右叶□正常) 叶□正常

□大□右径；□大□小)脾脏：厚度 度 ；脾静脉内径 积□常□大□小)肝况：□滑□齿状□其述__)肝脏边缘：□锐利□粗钝□述___)肝有结：□可见结节小 ；质 ；□见节)门：__；)门：□入肝血流□逆流48)门： ；9) 门静脉有无重：，□I级5%PV；□I级主干系延>50%PV；□II级主脉完远脉；□V级门及脉□无；严重程度： （ofPVTsdasgraeI<2%;gradeII=26%-50%;ge;de%fn[2]）【10)□1级(量)□2级(量)3级大量)1级或量水:只有通过声检查能发现腹【水患者般无腹的表查体动性浊阴性;超声下腹水位各个隙深度＜3cm2级或中量腹水:患者常度胀对腹隆查移性阴/阳性;超尚中度3～10c3级或大量腹水:患成;度＞10c】[3]11)胸水程□1级量)2级(量)3级量)12)食管胃底静脉曲张程度：□ 度□度□度56、Ts情况1) 评估手术禁忌/适应症（禁忌症：救治急性V破裂大出血时TIPS无绝对禁忌证。但在下列情况下应持谨慎态度，在征得患方充分理解和情基上方实。①要器()严重障碍者;②难以纠正的凝血功能异常;③未能控制的全身炎症反应综合征，尤其存在胆系感染者;④肺动脉高压存在右心功能衰竭者;⑤反复发作的肝性脑病;⑥多囊肝或多发性肝囊肿(容易导致囊腔内出血);⑦肝癌合并重度静脉曲张;⑧门静脉海绵样变性。适应症:存在高风险治疗失败的患者，如Child-PugC<4分)或B级合并活动出血患者;食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳;终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张出血[1]）2) 术前测压（单位H2O：测肝（wededheaicvnuspresueP= ；测肝（feehptcvnuspresr，P）≈力= ；肝静脉压力梯（hpcuse ;测（portlvenospresurPP= ）门静脉（portalvusse ；3) 门静脉造影情况：静：_m脾脉径__；门静脉：□入血流□；脉（： ；无□□I级<50%PV；□I级主干系延5%V主干内；□II级脉□V级；□无；严重程： fTsdse;e;e;de%fn[2]）4) 是否行胃冠状静脉栓塞术（G：□是栓： ；；5) 自然分流情况有□流□胃肾分；□；6) 分流道扩张球囊的选择：□何种球囊（厂家： ；直径（Φ,m） ；长度（,） ；□何种球囊（厂家： ；直径（Φ,m） ；长度（,） ；6□何种球囊（厂家： ；直径（Φ,m） ；长度（,） ；7) 分流支架：□架： 直Φm） ；度（L,） ；□架： 直Φm） ；度（L,） ；□度(/： ;8) 术后测压：测肝静脉楔压（wedgedheatcveosprsurP= ；测肝（feehptcvnuspresr，P）≈力= ；肝静脉压力梯（hpcuse ;测（portlvenuspresuePP= ）门静脉（portalesrre ；8、出院时情况1. 院态1）□期 年 月 日□肝衰竭死亡，□其填因）. 住时间：U： 时： 天. 发：□，□腹水□病□消血□自膜炎□，血，□: ，□无. 出诊断：要断断要断断要断要断75. 出院时治疗方案：□法□法□法□法□法□抗凝及抗血小板；药名法□法. 出院时实验室检查常：WC G，Hb g，Hct T L)血化：a) 解：K ，NaCa ，Mg

mmol/，Cl，P

Lmmol/L，空腹Glu moLb) 肾能:Bun ，Scr umol/L，UA umol/L，Cys-C Lc) 功：Alt____U/L，AST_____U/L，ALP____/，γ-GT___/LL_____umol/L，D-BIL____umol/L，Alb g，lb_____g/，A/G_____%__umol/L，PAB______，CHE______KU/Ld) 其他：TG ，CHOL mmol/，HL mol，L moL2) 凝功能PT____s，IR__，APTT____s89、出院后随访：出院后第□1个月、□3个月、□6个月、□12个月、□24个月、□36个月、□60个月进行随访；随访方式□门诊随访，电话随访，□家访，□他) 规肾及况：a) 常：C G，Hb g，Ht T L) 肝功：L，AST_____U/，APL，γ-GT_____U/LL_____umol/L，D-BIL____umol/L，Alb g，lb_____g/，A/G_____%__umol/L，PAB______，CHE______KU/Lc) 肾功能:Bun ，Scr umol/L，UA umol/L，Cys-C mgLd) 凝功能P____s%，I___，APT___se) 其他：TG L HL L L) 通，道效：脏B超分□；；□可；□： □速 s（分流道失效：分流道；无血流或血流方向发生改变，分流道血流速度5cms或>20c/s）3) □有数 第1级 第2级 第3，级 第4次发生，分级 ；照8肝硬性疗指南修订的HE级准）；) s□是： 年 月 □否（参照BavenoV共准[5]：；预防再出血失败定义：在5d后，发生一次有临床意义的再出血事件，出血源于门脉高(5；)。临床.住院b.输血.红降3d.6周内死亡；是： ；5) □1级()□2级(量)□3级(量【1水:只有通过超声查才发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙，深度＜3c。2级或9中量腹水:患阴/阳性;尚度3～10c3级或大量腹:患腹明查移性阳，腹膨甚至疝成;超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞10c】[3]6) 疾评分：1）Child-Pugh评分（附录）分数______BC2）MD评分=3.78ln[TBIL(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.57ln[Scr(mg/dl)]+6.43=_______（单位转化：TBIL1mg/dl=1.71umol/L，Scr1mg/dl=88.4umol/L）7) 移：有时间： 年 月 日;无;) 期 年 月 日：10附录1：疾病评分具体分级标准一、Child-Pugh评分表1 Child-Pugh评分计分标准床指标肝性脑病（级）腹水总胆红素（umol/a白蛋白（g/）凝血酶原时间延长（秒）

1分 2分 3分 I-II III-IV 轻度 中、重度<3434－51>51>3528-35<28<4 4-6 >6a对于PB或PS（umol/L17－68为1分68－170为2分70为3分；具体分级：A级：－6分B：79分

小12存率100%~；险12率80%~；C：≥10分，12率45%~5。二、MELD评分计公式LD分=3.78ln[TBIL(mg/dl)]+11.2ln(INR)+9.57ln[Scr(mg/dl)]+6.43注分<1,则D分=1析为4mg/。[1]徐小,丁惠,贾东,t.肝南[J].临床肝胆病杂,2016,32(02):203-219.[2]LucaA,Miagia,aruoS,etal.Sort-adlng-ermef