肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期护理(完整版)

）（obstructiveaSA指各种原因导致的睡眠状态下反复出现呼吸暂停、高碳酸血症和睡眠中断，使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。OSA已被称为“梦中杀手”，严重者可导致全身多器官多系统的损害甚至死亡，而肥胖是OSA最重要的危险因素之一有研究表明体质量指（bysxBMI）每升高％，OA的发病率就增加1.14％[1]。因病态肥胖拟行减重手术的外科患者中OSA的发生率＞7％[2]因此肥胖合并OSA患者的研究受更多人的关注。在2013版美国《OSA规范诊疗指南》中明确指出，建议合并肥胖的OSA患者进行减重治疗[3。减重手术已成为肥胖症长期而有效的治疗方法，对合并OSA的治疗同样起着至关重要的作用。为了确保手术安全及效果，围手术期全程护理管理对于患者康复显得尤为重要。一、术前评估与检测（一）入院后护理风险评估患者入院后即刻进行入院评估，及时了解患者病情及生活习惯，包括家族史、有无大量饮酒和服用镇静催眠类的药物、长期吸烟的习惯，同时仔细询问有无高血压史、冠心病史、2型糖尿病史及心律失常等合并症，便于及时发现及时对症治疗。对于有饮酒、吸烟嗜好患者应立即告知戒烟戒酒；对于长期服用安眠药或扩血管降压药患者应做好特殊用药指导并加强安全措施教育，预防跌倒的意外发生。（二）重视肥胖型OSA评估项目1.对于围手术期的OSA患者的管理和不良事件的预防，筛查和识别高危患者是第一步。因此寻找快速筛查睡眠呼吸暂停的量表，确定其与多（polysomnographPSG的敏感和特异在临工作中具有深远的意义现今没有被公认的测试或量表能全面识别OSA患者危险，目前在临床中比较常用的只有STOP－BANG量表和Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale，ES）。根据STO－BANG的评分表评估患者OSA的严重程度此评估表根据BMI停8项内容进行评估，如果得分≥3分为OSA高危；得分＜3分为OSA低危。如果确认为高危患者结合血气分析报告，即刻给予无创呼吸机治疗。2.ESS是用来主观评价白天嗜睡情况，在欧美国家广泛使用。ESS相对其他一些测量嗜睡量表来说较为简单经济并且耗时少OSA患者的主要临床表现为白天嗜睡，有研究表明[4]，ESS评分与PSG结果呈中度正相关，ESS可作为OSAS患者日间嗜睡的评估工具。3.困难气道评估也已需重视困难气道管理指南[5]专家提出困难气道的危险因素包括年龄打鼾蓄络腮胡无牙肥（BMI＞26）是五项独立危险因素，另外Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受＜6m素评估对预测困难气道具有一定的特异性。（三）体检及检查项目体检及常规检查项目。测量身高、体重、血压、颈围，并观察有无下颌后缩、下颌畸形等；实验室各项检查包括动脉血气分析（清醒时、睡眠心肺功能X线头影测量X线胸片全局光（gastrointestinal，I）和胃镜等。2.PSG监测（1）整夜PSG监测是诊断OSA的标准手段，包括脑电图（多采用C4AC3A2O1A2和1二导眼电（electro－oculogram,EOG（electromyographyEMG呼吸气流和胸腹呼吸运动血氧饱和度体位鼾声和胫前肌肌电图监测等。正常监测一般需要整夜不少于h的睡眠[6患者病情的严重性则根据呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex,AHI)和夜间最低SaO2将分为轻中重度轻度I5次/h最低SaO2为％~90％；中度AHI＞15~30次/h，最低SaO2＜85％；重度AHI＞30次/,低2＜80％。在多导睡眠监测中有专人看护，避免在监测过程中患者发生意外，必要时需滴定。（1口鼻气流、血氧饱和度、鼾声和胸腹运动，主要适用于初步筛查肥胖合并患者特别是适用于重度OSA患者，也用于评价疗效及随访。一般在病房内责任护士提前告知患者，让患者做好充分的心理准备并予以配合。患者在夜间入睡前打铃通知值班护士，由当班护士协助患者佩戴胸腹带、氧饱和度夹，并做好固定，熄灯后让患者静卧入睡。佩戴胸腹带注意松紧适宜，避免过松或过紧，以免影响数据采集。（四）呼吸道管理1.体位。患者入院后告知其适当抬高床头，采取侧卧位睡眠。侧卧在一定程度上可以避免咽腔部软组织和舌根后坠对上气道的阻塞。还可采用斜坡位和俯卧位，严禁仰卧位。2.无创呼吸机正压通气是肥胖合并OSA患者的首选治疗方法，包括普通型及智能型持续正压通气（continuouspositiveairwaypressure，CAP）（BhcyprB，以CPAP最为常用，当CO2潴留明显者建议使用BiPAP。主要适应于：（）中重度OSA患（AHI＞15次/h（轻度OSA患（AHI介于5~15次/h）症明显如天睡、知碍和郁）合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等。设定合适的CPAP压力水平是保证疗效的关键。理想的压力水平是能够消除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及打鼾所需的最低压力水平并保证整夜睡眠中SaO2在正常水（＞90,并能为患者所接受如用AutoCPAP进行压力调定选择％~95％可信限的压力水平。初始力设可较的压开，般定为之间，然后逐步调试直至耐受。使用无创呼吸机前先向患者做好解释及告知其使用目的，以获得其积极配合；同时帮助患者选择合适的面罩也显得尤为重要。面罩种类有鼻面罩、鼻枕式面罩和全脸面罩，根据患者情况选择。鼻面罩在临床上使用较为广泛，佩戴时将鼻面罩硅胶衬垫底部处于鼻部以下、上唇以上的区域，保持鼻面罩与鼻部皮肤接触区域的密封，使固定带松紧适宜。如存在漏气，则适当调整鼻面部相对于鼻部的位置，必要时调整上、下绑带的松紧度。此外，使用呼吸机时病室内湿度以50％~70％，温度以20~27℃最为适宜同时在使用湿化器的前提下解决了呼吸机使用中常见鼻腔及上呼吸道干燥的状况。如果患者感觉鼻塞，不得不张口呼吸时，使用全脸面罩能覆盖住口部和鼻部，可保证有效通气。二、术后管理（一）体位与活动全麻术后体位避免仰卧位，因肥胖患者的体位变化对肺容量的影响更气/（V/Q为严重，肥胖患者需要增大肺泡通气量及呼吸做工，由此加重了呼吸系统的负荷[8]（3°~4脂肪和腹内脏器对膈肌的压迫所致呼吸储备功能的影响，又可防止舌后坠，利于口腔内分泌物自行流出。术后24~48h内床旁备吸引器，气切包或环甲膜穿刺包，便于紧急情况下使用，解除呼吸道道梗阻症状。肥胖患者围术期肺梗死的发生率约为4.8％，比正常人高2倍，因此术后6h指导患者在床上进行双下肢背曲趾曲活动，术后2~3天可根据患者体力恢复情况，指导患者逐步下床活动，预防下肢深静脉血栓及肺梗死的发生。（二）呼吸道管理.护护口效及清除患者口腔内分泌物24h后开始使用康复新等漱口水进行口腔清洁，教会患者定时漱口，每日2~3次，去除口腔异味，防止因术中插管损伤口腔黏膜而出血、分泌物滞留及麻醉药品对上呼吸道肌肉功能抑制，肌肉松弛导致上呼吸道塌陷而引起窒息[7]。2.严密观察病情，积极预防呼吸道并发症的发生（1）在转运途中无吸氧状态可使20％患者的SaO2＜92，故对于刚转入病房的患者应立即给与面罩式低流量吸氧4h心电监护严密监测患者生命体征变化及SaO2监测。（2性质，体位改变对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻和呼吸抑制。同时注意观察神志变化有无烦躁不安意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表现；观察周围循环状态、皮肤色泽、有无发绀等。（上气道梗阻、肺不张、支气管痉挛和肺水肿。多学科指导下的AutoCPAP和（或BiPAP可以有效地缓解和纠正高碳酸血症，改善全身供氧情况。（三）疼痛的管理术后镇痛药物首选非甾体类，避免使用阿片类镇痛药以防治呼吸抑制的发[9]术后3内每班进行疼痛评估一次如果患者疼痛评估值超过4分，当班护士立即通知医生给与对症处理，同时做好疼痛动态评估与记录，直至患者疼痛缓解。（四）导管评估与护理患者术后一般留置中心静脉导管、伤口引流管及导尿管。根据导管放置部位的不同按照由上至下，由无菌到有菌的原则进行护理。保持导管的通畅、做好妥善的固定，针对不同导管做好相应的护理及评估。一般导尿管术后第1患者自诉有排尿感可考虑尽早拔除，并做好留置导尿管的风险评估。中心静脉导管因留置在颈内静脉较多见，一般留置d置用1大小的静脉贴膜易卷边松动，而保持有效的固定时间不足d，为了防止穿刺点感染、导管滑脱，目前在护理中采用3MHP贴膜固定导管，有效地解决了肥胖患者中心静脉留置期间带来的困惑伤口引流管的护理中应加强观察引流液的色质、量，如果引流液颜色加深、量增多提示有出血的可能，应立即通知医生。三、总结肥胖合并OSA患者的围手术期管理需要一支经验丰富的团队他们是以减重代谢外科医师为主、由口腔颅颌面外科、呼吸内科、耳鼻咽喉头颈外科、手术麻醉科