医院科室医疗质量与安全管理活动记录簿

庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：

记录本填写规定科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。本医疗质量持续改善登记表由科主任负责，质控员负责填写。每年度科室要制定医疗质量持续改善计划及医疗质量控制指标。科室根据医院的医疗质量控制重点内容制定每月医疗质量控制重点内容。平常科室医疗质量持续改善登记表规定每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制定整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。每月底对科室质量控制状况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。每年终对本年度科室医疗质量控制状况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床途径与单病种质量组。负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实行；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室平常质控工作。负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、多种技术原则、操作规程、质量控制原则，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理原则，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采用有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改善措施。每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊断活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改善根据，由科室主任审阅后签名负责。定期（每季度或每六个月或每年）对有关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。每年度科室要制定年度医疗质量控制计划、实行方案，对本年度科室医疗质量控制状况进行总结。

医疗质量与安全管理小组组员医疗质量与安全管理小组组员名单：人员构成姓名职称职务组长郑治副主任医师科室主任成员卢荣怀副主任医师朱孝勇主治医师康甫住院医师高佩林住院医师朱东东住院医师吴健住院医师张竹青住院医师殷宏伟住院医师张荷琴主管护师护士长丁玲护师

各质量控制组组员及工作职责医疗质量管理组1、人员构成组长：郑治秘书：康甫成员：卢荣怀、朱孝勇、康甫、高佩林、朱东东、殷宏伟、张竹青、吴健。2、工作职责1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实行。2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室平常质控工作。3）负责组织本科室人员学习医疗有关规章制度、多种技术原则、操作规程、质量控制原则，进行全员质量教育。4）讨论总结本科室的医疗运行状况，对诊断质量（住院时间超过30天、并发症、关键制度执行状况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改告知书》等进行有针对性的质控。5）针对发现的问题提出改善措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改善措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改善。3.医疗质量与安全管理小组组员职责（分工）：郑治：负责定期对骨一科医务管理关键制度贯彻状况，对检查成果进行分析总结及提出整改措施，同步将检查成果汇报医务科。张竹青、卢荣怀：负责定期对骨一科护理、腕带识别、转交接登记、交接程序和身份识别制度、口头医嘱制度、患者参与医疗安全贯彻状况进行自行检查，对检查成果进行分析、总结并提出改善意见，汇报科室主任及医务科。朱孝勇、康甫：负责每季度对骨一科发生住院时间超过30天及平均住院日进行汇总讨论分析，查找原因，并提出整改措施，于每季度末以电子版形式上报医务科。高佩林、吴健：每月对骨一科出院病案的抗菌药物合理使用进行督察，督察内容包括科室抗菌药物使用的比例、抗菌药物使用合理性、特殊使用级抗生素使用率，并对科室抗菌药物合理使用状况进行分析，发现存在的问题，提出深入改善方案；上述督察信息由科主任签字并以电子文档形式上报医务科。康甫、殷宏伟：负责对骨一科不良事件发生率进行记录与分析，查找原因并提出整改措施。将信息登记后加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式上报医务科。朱东东、张竹青、：负责对骨一科各危重患者急救成功率、危急值汇报登记率和处理比率进行记录与分析，查找原因并提出整改意见，将信息登记后加盖科室印章科室存档，每个季度把整改措施以电子版形式上报医务科。吴健、高佩林：将关节内骨折、脊柱骨折、四肢严重创伤作为骨一科重点疾病进行管理，做好出院后随访工作，提高疾病的治愈率，医疗质量与安全管理小组专职负责人做好重点疾病患者的登记记录，建立随访登记本，记录随访状况。每季度对重点疾病患者管理进行督察，理解随访率及治疗效果。医院感染管理组1、人员构成组长：郑治秘书：高佩林成员：卢荣怀、高佩林、张荷琴、丁玲、吴健、张竹青。2、工作职责1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室管理制度，并组织实行。2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效措施，减少本科室医院感染发生率；发既有医院感染流行趋势时，及时汇报医院感染管理科，并积极协助调查。3）组织本科室防止、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员加强学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历汇报贯彻状况，清洁、消毒、灭菌执行状况，手卫生与自身防护贯彻状况等，加强医院感染防止与控制的各项工作。4）总结本科室感染控制状况，对反应感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改告知书》等进行有针对性的质控。针对发现的问题提出改善措施，总结经验教训，以做到持续改善。临床途径与单病种质量组1、人员构成组长：郑治秘书：殷宏伟成员：卢荣怀、朱孝勇、高佩林、康甫、朱东东、殷宏伟。2、工作职责1)负责本科室临床途径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室有关管理制度，并组织实行。2）对科室临床途径与单病种的质量数据进行搜集、整顿、分析，动态监测临床途径中有关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采用有效措施完毕医院对临床途径的有关规定。3）对科室单病种的质量数据进行搜集、整顿、分析，根据动态监测成果对单病种质量进行实时的控制管理。4）针对发现的问题提出改善措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改善措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改善。

-科室质量控制计划一、需要改善的内容（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗关键制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性；3.体检的全面性和精确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.平常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特殊检查和病理成果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药物和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（尤其是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无汇报和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历与否及时上交，项目与否完整；（三）护理及医院感染管理1．各班职责贯彻状况；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位状况；4．病房管理状况：与否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药物、器械的管理；7．医院感染突发事件应急处理能力；8．医院感染散发病历汇报贯彻状况；9．清洁、消毒、灭菌执行状况；10．手卫生与自身防护贯彻；11．抗菌药物合理使用；12．一次性无菌物品与否按规范使用；13．多重耐药菌的防止与控制；14．医疗废物的管理；15．加强医院感染防止与控制的各项工作。二、改善措施1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊断操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的关键制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估，六个月总结一次，检查处理状况及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理措施》的学习和领会，严格按规定及时、精确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一负责人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度贯彻三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的贯彻五月份：查对制度的贯彻六月份：会诊制度的贯彻七月份：知情谈话制度的贯彻八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药物不良反应汇报十一月份；医院感染汇报十二月份：医院感染爆发的应急处理

科室平常医疗质量管理与持续改善记录检查日期、1、30检查人员重要检查内容病历书写医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、病历不及时完毕负责人：2、首页漏项目负责人：3、医嘱用商品名负责人：4、表格病历有空项负责人：5、病历书写简朴欠分析负责人：6、上级医生查房记录过简负责人：7、辅助检查不完善负责人：改善措施1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价病历书写质量有所改善质控员签字1月30日科主任签字1月30日

科室平常医疗质量管理与持续改善记录检查日期、2、28检查人员重要检查内容三级查房制度的贯彻医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、主任没有准时查房负责人：2、主任查房没有详细分析负责人：3、主任查房记录过简负责人：4、主任查房记录有时欠主任签名负责人：改善措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房首先可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价有所改善质控员签字2月29日科主任签字2月29日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、3、31检查人员重要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、参与人员不太齐全。2、分析问题太简朴。3、记录不够完整。负责人：改善措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、处理问题的能力。效果评价有所改善质控员签字3月31日科主任签字3月31日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、4、29检查人员￥%子重要检查内容交接班制度的贯彻医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够详细。负责人：……改善措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、处理问题的能力。效果评价有所改善质控员签字4月30日科主任签字4月30日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、5、31检查人员重要检查内容查对制度的贯彻医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、科室摆药有时未做到双人查对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。负责人；%……护长、护士改善措施1、取消科室摆药。2、整顿床号。3、加强标识的使用，尤其是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改善质控员签字5月31日科主任签字5月31日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、6、30检查人员重要检查内容会诊制度的贯彻医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的贯彻。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。负责人：改善措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家眷的沟通、解释工作。效果评价有所改善质控员签字6月31日科主任签字6月31日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、7、30检查人员1、2、3重要检查内容知情谈话制度的贯彻医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、对知情谈话重要性认识局限性。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。负责人：全科同志改善措施1、加强有关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一种病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价有所改善质控员签字7月30日科主任签字7月30日科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、8、30检查人员1、2、3、重要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改善措施1、加强有关法律法规的学习，提高认识。2、加强有关知识的学习。效果评价有所改善质控员签字18月31日科主任签字18月31日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、9、30检查人员1、2、3、重要检查内容护理质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、体温单连线不清晰。3、吸痰器清洁不到位。负责人；护长、护士、护工。改善措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改善质控员签字19月30日科主任签字19月30日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、10、30检查人员1、2、3、重要检查内容药物不良反应汇报医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、汇报的意识不强。2、汇报程序不熟悉。3、汇报表填写不完整。负责人：2、3、改善措施1、加强有关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强有关知识的培训。效果评价有所改善质控员签字110月30日科主任签字110月30日

科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、11、30检查人员1、2、3、重要检查内容医院感染汇报医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、个别迟报。2、个别漏报。3、汇报意识有待提高。负责人：2、3、改善措施1、加强有关法律法规的学习，提高认识。2、加强业务培训，提高对医院感染诊断原则的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价有所改善质控员签字11月30日科主任签字11月30日科室平常医疗质量与持续改善记录检查日期、12、30检查人员1、2、3、重要检查内容医院感染爆发的应急处理医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关负责人等）1、医务人员对医院感染爆发流行应急预案仍不十分熟悉。2、对医院感染诊断原则掌握不十分到位。负责人：主任1、医生2改善措施1、加强对有关制度的学习2、加强对医院感染知识的培训3、加强工作责任心4、建章立制，加强管理效果评价有所改善质控员签字112月31日科主任签字112月31日

医务科、质控科医疗质量检查反馈（例如：）一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低

科室根据医院医疗质量检查状况制定整改措施（例如：）一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字：12月30日

庐江县人民医院附件实行临床途径患者满意度调查表附件您好，根据您在本院接受治疗服务的过程及成果，结合您的感受，填写本问卷。非常感谢您对我们工作的支持！科室：患者姓名：年龄：诊断：床号：住院号：入院时间：出院时间:1、您的主管医师是谁？□清晰（10分）□基本清晰（8分）□不清晰（5分）□未简介（0分）2、医护人员与否在入院时简介住院期间的注意事项？□详细（10分）□较详细（8分）□一般（5分）□未简介（0分）3、医护人员与否向您交待病情及也许发生的状况？□是（10分）□否（0分）4、医护人员与否向您简介也许需要的治疗？□是（10分）□否（0分）5、医护人员与否向您交待手术或操作的注意事项？□是（10分）□否（0分）6、医护人员与否向您简介也许需要的检查项目？□是（10分）□否（0分）7、医护人员对您服药的指导状况？□满意（10分）□基本满意（8分）□一般（5分）□不满意（0分）8、您对医师查房与否满意？□满意（10分）□基本满意（8分）□一般（5分）□不满意（0分）9、您对住院期间检查的等待时间与否满意？□满意（10分）□基本满意（8分）□一般（5分）□不满意（0分）10、医护人员与否向您交待出院后的继续治疗及注意事项？□是（10分）□否（0分）

庐江县人民医院附件医务人员对实行临床途径满意度调查附件为了更确切地理解临床途径的实行状况以设计出最佳的医护诊断方案我科特组织调查以设计出最佳的医护诊断方案但愿得到您的大力支持与配合，谢谢！个人信息姓名性别:年龄:职务电话科室