第十章 医疗保障制度

第十章医疗保障制度一、医疗保障制度概述：1.概念是指一个国家或地区筹集、分配和使用卫生资源，为人们提供医疗、预防、保健等服务的方式与规定，是社会保障制度的重要组成部分。理解：a医疗保障制度包括医疗卫生机构服务方式和医疗费用的负担方式；b是一个国家维护人民健康，促进社会进步与发展的重要社会保障制度；c一个国家的社会保障制度是由国家的政治制度决定的；d医疗保障制度随着社会发展不断变化和完善。2.医疗保障制度的意义：第一、医疗保障制度使人们获得健康这一人类基本权力的有效方式。第二、是社会主义生产目的的具体体现。第三、合理的医疗制度是人们获得基本卫生服务，减少疾病，促进健康的重要途径。第四、在我国农村，医疗保障制度是减轻农民经济负担防止因病致贫，因病迫贫的有效措施。3.我国医疗保障制度的主要形式二、我国城镇职工医疗保障制度1.公费医疗制度含义：是通过国家预算支出，由医疗卫生部门按规定向特定享受对象提供免费或部分免费医疗服务的一项制度。历史沿革a最早起源于民主革命时期，在军队内部和部分解放区实行的医院费用定额包干，患病公费医疗。

b50年初创立阶段：1952年6月27日，政务院发布《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗、预防的指导》规定1952年7月份起，分期推广，实行公费医疗制度。同年8月24日经政务院批准，卫生部公布了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》标志着公费医疗制度的正式实施。c60年的巩固、发展阶段：自60年开始公费医疗制度在全国普遍实施，并且医疗项目、品种、数量不断扩大，其标准也在不断变化。d70年代以后的维持阶段：由于我国事业发展，工作人员的增多，由于1952年的400万人增加到1998年的3000万人，人数的扩大，费用增加，享受标准的提高成为国家和各级政府的沉重负担。公费医疗管理概况：享受对象：国家机关和事业单位、工作人员及大专院校学生，以及享受抚恤的二等乙级以上的革命残废军人。管理体制：中央政府和地方人民政府设立由政府负责人和有关卫生、财政、组织、人事、医药、工会等负责人组成公共医疗管理委员会，并下设办公室为办事机构，指定公费、医疗医院，定点就医。经费来源：国家预算支出，经由卫生部门付给医疗管理机构统一管理使用。2.劳保医疗制度（劳动医疗保险制度的简称）含义：是企业单位为保护职工的健康，对其因工负伤、疾病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项制度。历史沿革：a起源于民主革命时期：从1922年5月至1948年1月全国的六次劳动大会，都提出逐步实行劳动保险条例的问题。创立于建国初期，1950年10月29日政务院公布《中华人民共和国劳动保护条例草案》；1951年6月26日政务院公布《中华人民共和国劳动保险条例》；1953年1月26日劳动部公布《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》自此劳保医疗开始实施。c60年以后由巩固到维持阶段：经费来源：直接来源于企业的收入，国家规定劳保医疗经费属职工福利基金，是按照职工工资总额和国家规定的比率，在生产成本项下列支。享受对象：本企业职工及企业职工供养的直系亲属。3.公费、劳保医疗制度改革的必要性。公费医疗、劳保医疗实行40多年，在治疗疾病，维护健康等方面发挥了积极作用。存在的弊端：第一：医疗费用增长过快，国家和单。包揽过多，不堪负重。1978年全国公共医疗经费为4.84亿万，1995年增至112.29亿元，17年中增长了23倍；劳保医疗费用1997年773.7亿元，比1978年增长了28倍；同期国家财政收入只增加了6.6倍，年递增为11%；全国医疗费用1978年为57.48元，1995年即超过人均400元。第二、医疗制度管理和服务的社会程度低，覆盖面窄，公费、劳保医疗的对象仅为政府机关，事业单位和全民所有制，部分集体所有制职工，城镇的其他劳动者和居民确没有医疗保障。第三、缺乏合理的资金筹措机制：企业、生产状况不同，医疗费用负担不一，造成劳动医疗在不同企业的差异；部分困难企业难以负担；不同事业单位公费医疗费用也有很大差异。第四、公费、劳保医疗、缺乏有效的制约机制由于医疗单位基本上不直接承担医疗费用，会出现不合理的甚至超前的医疗需求，造成医疗资源过渡消费和浪费。4.城镇职工医疗保健制度改革：城镇职工医疗保险制度的建立：a创立：90年初国务院、国家体改委确定海南省和广东省深圳市为社会保障综合改革试点地区，1992年5月1日深圳市在我国率先颁了《深圳市社会保险、暂行规定医疗保险实施细则》，标志着我国职工医疗保险制度的建立。b试点：1994年元月18日国务院召开医疗保险专题会议确定：江西省九江市和江苏省镇江市进行试点，并于1995年1月1日正式实施；在两江试点的基础，1996年5月国务院决定在全国57个城市扩大试点。c推广：1997年11月26日国务院召开全国城镇职工医疗保险改革工作会议，作出了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求全国医疗保险制度从1999年初开始动从2000年起全面实施，标志着我国城镇职工医疗保险制度进入一个新的阶段。改革的目标：总体目标是建立社会统筹与个人财产相结合的医疗保险制度；逐步扩大覆盖面，为城镇劳动者提供基本医疗保障。改革的基本原则：见书P92改革的主要内容：A：建立新的医疗基金筹措机制医疗保险基金由国家、用人单位和职工个人按比例共同缴纳；用人单位缴率定为单位职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%，随着社会经济发展和工资的增加，缴费率也可逐步提高。在筹资中，对两类人员另有规定，退休人员参加医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；城镇个体劳动者缴纳医疗保险费，按照本地区平无缴费水平全部由个人缴纳。B建立社会统筹和个人财产相结合的用资机制社会统筹：就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用，由用人单位缴纳的6%基金中的70%为基础构成。个人帐户，即每个参保者建立自己的医疗基金帐户，帐户基金和利息归职工个人所有，可以结转和继承，个人帐户基金由职工缴纳的2%和用人单位的6%基金的30%合并构成，并按年龄按月由医保基金管理部门存入。C建立新的医疗费支付办法确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，支付标准原则上控制在当地职工平均工资的10%左右；最高支付限额原则上控制当地职工年平均工资的4倍左右。患有国家认定的特殊病种的职工，实行计划生育手术及后遗病职工符合规定的医疗费用，全部由社会统筹基金支付。D建立有效的医患双方费用制约机制职工就医实行定点医疗制度，职工可在规定的定点医院中自主选择就医医院；制定对职工个人医疗费用的制约措施；医疗机构要适应保险体制改革的需要，深化自身改革。E建立职工医疗保险的补充机制要积极发展职工医疗互助保险和职工特殊医疗保险作为职工医疗保险的补充。应明确的几个问题：A：基本医疗保险的“基本医疗”的内涵：所谓需求的，医疗机构采用适宜技术所能提供的，社会医疗保险基金有能力给付的医疗服务；不同时期，不同地区具有不同的内涵范围。a基本诊疗技术：诊疗技术是指在临床诊断和治疗中开展的技术服务项目，技术手段和使用的技术装备与卫生材料。b基本药物：区分为可报销的基本药物，部分报销的药物和自费药物3种。c基本诊疗服务设施，是按某一等级的综合医院普通病房为标准。d基本给付费区分为起付钱和最高给付限。B社会统筹基金对医疗费用的给付方式基本原则是“以收定支，收支平衡，略有节余”支付办法概括起来有：a按服务项目支付：这一种“后付制”（PostPayment）这是一种古老的方式，来源于一般市场原理，即不同的服务如一次化验，一次拍X光法，一次心电图等，按照一定方法计算出价格，按着这个价格支付费用。b按人头支付：属于“预付制”(Prepayment)类型，是在一定周期内，以按每个人入住者规定一定费用补偿供方的一种支付方式。c按病种支付：是根据每一种疾病或病程所需全部服务规定，事先定价的服务。d按服务单元支付，主要服务单元是每门诊人次，每个床日需要事先计算出每门诊人次平均费用和每床年月平均费用，再按一定时期内的总门诊人次和总床日计算总的医疗费用后，然后支付。e总预算支付：传统方法是按分配项目设置预算，由支付单位按预算拔款也是“预付制”，采取这种方式医院有权调整项目的费用分配。C：基本医疗保险制度的特点第一，是实现了从初级型保障制度向社会保险制度的转变，从财政和企业大包大揽变为两者承担有限责任，个人也承担相应责任，从单位自我保障和自我管理变为社会共济和社会化管理。第二，是确立了“基本医疗保险”的观念第三，是变过去公费，劳保“双轨”制为单轨的基本医疗保险制度。5.实施医疗保险制度改革的成效（一）有效地遏制了医疗费用上涨过快的势头。（二）从根本上打破了职工医疗费用安全，由国家用人单位包揽的格局。（三）建立新型的医患双方制约机制。（四）增强了职工抵御疾病风险的能力。6.改革过程中出现的重要问题及改善措施（一）提高对医疗保险制度改革的认识（二）认真落实属地化原则（三）保障基本医疗兼顾特殊医疗（四）搞好医疗卫生体制的配套改革，加强医疗机构的管理。7.医疗保险的运营管理（略）1.合作医疗的产生萌芽期：20世纪40年代的陕甘宁边区抗日战争时期陕甘宁边区的“大生产运动”中形成的生产互助合作社，分别于1938年创办的保健药社和1939年创办的卫生合作社。建国初期东北各地积极倡导运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织。这是合作医疗的雏形，为今后合作医疗的形成和发展奠定了基础。三、关于新型农村合作医疗制度的几个问题形成期：20世纪50年代的农业合作化1955年山西省高平县，在农业社保健站中，采取了社员群众出“保健费”与生产合作社会公益金补助相结合的办法，建起了集体医疗保健制度。在合作化高潮时期，山西、河南、河北、湖南、贵州、山东、上海等地农村出现了一批由农业合作社举办的保健站和医疗站，1956年全国人大一届三次会议通过的《高级农业合作社示范章程》中首次赋予集体介入农村社员疾病医疗的职责。 1956年河南省正阳县王店乡团结农庄创造性地提出“社办合作医疗制度”一词。2.合作医疗的发展和挫折发展期：1959年11月卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，会后卫生部党组向中共中央上报了《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》及附件《关于人民公社卫生工作的几个问题的意见》肯定了人民公社集体保健制度。1960年2月2日，中共中央以中发（60）70号文件对卫生部的《报告》进行了转发并要求各地参照执行，从而极大地推动了合作医疗制度的发展。1965年9月21日，中共中央以（65）586号文件批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放在农村的报告》强调农村基层卫生保健工作极大地推动了农村合作医疗的发展。1968年，毛泽东同志亲自批发了湖北省长阳县人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”，从此合作医疗在全国蓬蓬勃勃地发展起来，到1976年全国95%的生产大队举办了合作医疗。合作医疗制度在很大程度上解决了农民的基本医疗卫生问题，成为农村卫生的“三大支柱”受到了世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。解体期：20世纪80年代农村经济体制变革。进入80年代以后，农村的经济体制和社会状况发生了显著的变化，农村合作医疗开始出现大面积滑坡，农村人口覆盖率锐减到5%左右。90年代国家再次提出要发展和完善农村合作医疗，但这项工程在大部地区进展缓慢，农村人口覆盖率在10%左右徘徊。1955－2000年全国合作医疗覆盖情况3.对传统合作医疗的基本评价作用：合作医疗在保障农村获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫，因病反贫方面发挥了重要作用。有利于农民获得及时、合理、有效的医疗、预防、保健服务。有利于农村三级卫生网的巩固和发展。有利于农村卫生队伍的稳定和提高。传统合作医疗大面积解体的主要原因：制度设计上的缺陷：未能构建农民参与管理和监督的有效实行形式。未建立可持续发展的筹资机制，由于国家基本没有投入，传统合作医疗失去经济支撑。政策因素：有的政府部门把举办合作医疗当成增加农民负担。4.新型农村合作医疗提出的背景A.通过改革与发展，广大农民温饱问题已基本解决，但是缺乏有效地健康保障制度，因病致贫，因病返贫成为突出的社会问题。

2003年全国第三次卫生服务调查显示：农民两周未就诊率达46%，两周未住院率超过30%，31.4%的农民有病采取“自我医疗”的方式，33.4%的贫困农民是因疾病和损伤造成。社会主义初级阶段国情决定了难以在短时期内建立覆盖我国城乡统一的社会保障制度。

我国农业人口数量多，农业人均产值低，这种状况难以在短时间内转变。从全面建设小康社会的目标出发，在我国农村应推行与社会经济相适应的互助互济式的初级医疗保障。

不能从制度上解决农民的健康保障问题，即没有体现卫生服务的公平性和可及性，也影响“三农”问题的根本解决，很大程度上也将影响和制约农民脱贫致富奔小康。以人为本的执政理念，要求我们必须把缩小城乡居民健康差距作为缩小城乡差别的着力点。

2000年我国人口平均期望寿命为71岁，其中城镇居民75.21岁，农村为69.55岁，两者相差5.66岁，孕产妇死亡率与婴儿死亡率是影响人均寿命的重要因素，1994年农村孕产妇死亡率与婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年为2.6倍和2.7倍，表明城乡差距不仅没有缩小，还有扩大的趋势。国务院政策研究室、卫生部、等部门的专家、学者都对农村合作医疗问题多次进行调研和召开专门会议。2002年10月中共中央、国务院作出的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，到2010年在全国农村基本建立起新型农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。按照中央部署，各级政府及有关部门积极推进新型农村合作医疗的试点工作，在组织发动、完善政策、探索机制、规范服务等方面做了大量基础性工作。基于以上情况概念：新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目标：到2010年，新型农村合作医疗制度基本覆盖农村全体居民。5、新型农村合作医疗的基本理论与实施的基本环节特点：各级政府加大支持力度中央（对中西部地区）10元地方四级财政不少于10元（东部地区中央政府不予补助，但地方财政总补助额应不低于中西部地区）农民个人出资也不低于10元，政府总投入占合作医疗资金的2/3，这是建国以来，政府第一次直接对农民看病给予财政补助。特点：突出了以大病统筹为主，共济抗风险能力提高：传统合作医疗统筹区域小、筹资水平低，抗风险能力与新型合作医疗不在同一层次上；新型农村合作医疗主要保“大”病，也适当保“小”病；新型农村合作医疗的主要目的是既考虑到农民医疗需求的主要矛盾，着力放在缓解大病致贫、返贫的突出问题，也要考虑农民的受益程度，提高他们参合的积极性，防止逆向选择，促进合作医疗的稳步发展。

特点：提高了统筹层次：新型农村合作医疗的统筹层次由乡或村为单位向以县为单位统筹过渡。统筹范围的扩大必然增强合作医疗的管理能力和抗风险能力。坚持因地制宜，经济状况好的地方，农民主要担心是“大病”的困难，经济状况差的地方，农民看“小病”都困难，不妨保“小病”的比例高些，避免“小病”拖大，也避免长期参合而不受益。特点：强调了农民自愿参加的原则以及赋予农民知情、监管的权力合作医疗是建立在自愿共济基础上的互助医疗制度，必须强调农民自愿参加的原则；在报销政策、程序等方面必须及时，完整向农民公布，确保农民公开、透明、公平地获得报销，这既是监管的有效办法，也是很好的宣传手段。特点：由政府负责建立经办机构和监督管理机构，所需工作经费由地方政府承担，不得挤占，挪用合作医疗基金，这体现了新型农村合作医疗制度是政府公共事管理的职责之一。特点：各级政府配套建立医疗救助制度，资助贫困农民参加并享受合作医疗，是合作医疗制度一种新的支撑条件。中国农村因病致贫、因病返贫问题的解决，要靠多种途径，多种办法相互协调。民政救助的参与，有利于解决贫困农民的就医困难。实施原则：自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）村集体给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。实施原则：以收定支，保障适度。

新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。实施原则：先行试点，逐步推广。

建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善、稳步发展；新型农村合作医疗要随着农村经济的发展和农民收入的增加，逐步提高其社会化程度和抗风险能力。基金管理：管理层次：以县（市）为单位进行统筹。管理制度：按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，不得挤占挪用。管用分离：银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。管理监督：定期公布、公开透明。管理体制：国家：国务院领导全国新型合作医疗工作，建立新型合作医疗部际联系会议制度，日常工作由卫生部负责。省、市级：成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组。管理体制：县（市）级：成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作，可称合作医疗管理办公室，或合作医疗管理局，根据服务人口数核定编制，为全额事业编，比照公务员管理。县级经办机构在乡镇可设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。医疗服务管理：

经办机构：择优选择定点医疗机构，加强监督力度，实行动态管理。

定点机构：完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医疗费用，向参会农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。6.新型农村合作医疗的基本理论

研究新型农村合作医疗要从三个层面进行：一是技术层面的问题：费用测算、补偿模式、费用的支付与控制等。二是农村社会经济体制层面的问题：村民自治，家庭联产承包，税费改革等。三是社会心理层面的问题：农民的消费心理、信任度等。农民是实施合作医疗的主体还权于民：组织农民参与方案制定，管理与监督的各个环节，让农民做主。惠及于民：要让农民看得见，摸得着，得到利。取信于民：订立合同，形成经办机构、入保农民、医疗服务机构间的契约关系。解决农民享受基本卫生服务是新型农村合作医疗的优先目标：健康权，社会公平。疾病的成本效益。农民心理：仅有少数人受益很难持