单采血浆站申请执业登记

#（一）血站基本情况机构名称 开业日期 年 月登记号（单位代码）□□□□□□□□□□□□□□□□统一社会信用代码：所有制形式：（）全民（）集体（）其他 （ ）经费来源：（）财政全额拨款（）财政差额拨款（）自收自支（）其他：（ ）主管单位名称：执业地址： 市 县（区） 号邮政编码：采血项目及范围：供血项目及范围：联系人：电话：传真：法定代表人姓名性另出生年月专业职务职称最高学历身份证号码资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元备注

（二）人员结构情况项目单位数量（现状）编委批准编制人数人聘用（编外）人数人人员情况现有职工总人数人离退休人数人在职行政管理人员数人在职工人数人临时工（编外人员）数人卫生技术人员数人卫生技术人员占职工总数比例其他专业技术人员数人取得执业上岗证职工人数人卫技专业结构临床医学专业人预防医学专业人护理专业人检验专业人其他人卫技职称结构高级人中级人初级人无职称人卫技学历结构博士研究生人硕士研究生人大学本科人大学专科人高中（含中专）人初中及以下人卫技年龄结构岁以上人—岁人—岁人—岁人岁以下人站领导情况领导正职领导副职从事采供血工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证检验质控科负责人情况检验科质控科从事检验工作年限专业技术职称学历是否取得岗位培训合格证

（三）建筑设施情况项 目单位数量（现状）占地总面积M2房屋建筑面积建筑总面积M2其中：行政用房面积M2业务用房面积M2生活用房面积M2业务用房建筑面积业务用房面积M2其中：血源登记M2献血者接待M2体检M2采血M2成分M2检验M2质控M2储血、发血M2消毒供应M2其他M2污物处理设施污水处理设施有/无污物处理设施有/无一次性医用品消毒毁形设施有/无供电消防安全设施双路供电设施有/无应急发电设施有/无消防设施有/无紧急疏散通道与标志有/无

（四）主要仪器设备情况名称（型号）数量名称（型号）数量贮血专用冰箱（4℃）高压蒸气灭菌器低温冰箱（-20℃以下）大容量低温离心机恒温水浴箱分浆器体重秤血细胞分离机血压计试剂专用冰柜（箱）采血血计量仪血凝仪热合机紫外线强度测定仪急救设备血小板保存箱必备药品微粒测定仪酶标仪离心机转速测定仪洗板机送血车恒温箱速冻冰箱振荡器工作间消毒设备离心机生化分析仪加样器紫外线分光光度计转动器细菌真培养仪酸度计热原仪分析天平血液辐照仪洁净工作台（间）电子天平毁形机温控器全自动酶联检测系统（套）采血车W—80℃冰箱4℃冰箱血站管理系统软件（套）网络管理服务器（台）网络管理电脑（台）注：请按照实际情况填写，未列出的设备填写在空白栏内。

（五）上一年度业务工作概况血液采集情况采集血液总数（U）采集全血数（U）采集成分血数（U）其中无偿献血量（U）血液供应情况临床用血总数（U）临床用全血（U）临床成分血数（U）其中制备成分用全血量（U）血液检测情况检测标本总数（人次）检测合格数（人次）检测不合格数（人次）其中检测不合格情况（人次）ALTHBsAgHIV-AbHCV-Ab梅毒其他试剂使用情况试剂名称HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒ALT购进人份消耗人份库存人份生产厂家业务收支情况总收入（万元）：总支出（万元）：其中：财政拨款：其中：人员工资福利：业务收入：业务支出：

（六）般血站非独立的分支机构名称地址电话固定采血点名称地址电话

流动采血车车辆所属单位厂牌型号车辆类型车辆号牌注：无车辆牌号的填写发动机编号。储血点情况名称地址电话

（七）血站从业人员登记表姓名性别出生年月所在科室专业学历技术职称

（八）申请再次执业登记注册事项及提交文件申请登记注册事项机构名称：执业地址：法人代表人或负责人：所有制形式：采血项目及采血范围：供血项目及供血范围：注册资金（万元）：提交文件材料1、《血站再次执业登记申请书》 口2、《血站执业许可证》正、副本原件及复印件 口3、事业单位法人证书正副」本（复印件） 口4、房屋产权或使用权证明（复印件） 口5、血站3年工作自查报告（包括年度管理评审情况，质控情况，献血情况，分支机构、储血点、流动采血车及固定采血室的运行管理情况，依法执业情况） 口