重症感染与处理策略课件

急重症感染:认识与处理策略精品PPT急重症感染:认识与处理策略精品PPT内容•感染急症病情评价与分级••感染急症病情评价方法与分级常见感染重症•感染重症处理策略精品PPT内容•感染急症病情评价与分级•感染急症病情评价方法与分级•病例与背景精品PPT病例与背景精品PPT背景：感染急症或合并急性感染情况1.急诊就诊的原因显示：感染急症或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位2.急症感染重症死亡可高达50%3.肺部感染以CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD最为常见4.75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗1.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。精品PPT背景：感染急症或合并急性感染情况1.急诊就诊的原因显示：感•感染病人构成最丰富、最复杂.•CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科.•跨系统、跨科，伴有MODS严重感染患者，无论CAI/HAI，常滞留急诊科.背景：急诊科与急诊ICU感染疾病特色精品PPT•感染病人构成最丰富、最复杂.•CAI的重症感染和高危人一.感染急症病情评价与分级(一).感染急症病情评价方法与分级(二).常见感染重症精品PPT一.感染急症病情评价与分级(一).感染急症病情评价方法与2002年巴塞罗那宣言

呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒症的病死率降低25％。精品PPT2002年巴塞罗那宣言 呼吁全球医务人员、专业组织、政府、精(一).感染急症病情评价方法与分级1.专项感染急症病情评价方法与分级,如:••重症肺炎脓毒血症与严重脓毒血症

….. …..2.通用急症病情评价方法与分级精品PPT(一).感染急症病情评价方法与分级•重症肺炎 …..精品P2.通用急症病情评价方法与分级•EWS（earlywarningscoring）---1992.MorganRJM•MEES（MainzEmergencyEvaluationScoring）---1997.HennesHJ•DEWS（modifiedearlywarningscore）、2001.Subbe精品PPT2.通用急症病情评价方法与分级•EWS（earlyw精品PPT精品PPT精品PPT精品PPT

(二)

常见感染重症•重症肺炎•脓毒血症与严重脓毒血症•脓毒性休克••••••重症病毒性心肌炎严重腹腔感染×重症胰腺炎重症脑炎重症肝炎………..

×---2010版美国腹腔感染指南精品PPT (二)常见感染重症•重症病毒性心肌炎精品PPT“八项”围心脏骤停疾病与病理生理改变 （2005国际心肺复苏指南）••••••••急性冠脉综合征成人卒中重症感染（严重脓毒血症）严重过敏反应电解质紊乱严重创伤濒死性哮喘心力衰竭精品PPT“八项”围心脏骤停疾病与病理生理改变•急性冠脉综合征精品PP例:社区获得性肺炎患者病情评价精品PPT例:社区获得性肺炎患者病情评价精品PPT临床常用评分标准评分标准

年代主要内容 优点

PSI1

1997•20个临床及实验室指标分为5个风险 等级•

分为轻度，中度，重症•可很好的区分患者应接受门诊治疗 还是住院治疗

CURB-652

2003•5项临床易于观察的评价指标,包 括意识，尿素，呼吸频率，血 压和患者年龄•简单易行••社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250. 2.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.英国胸科学会精品PPT临床常用评分标准评分标准 PSI1 CURB-652•PSI评分系统肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex(PSI)评分系统•PSI分级I和II级的患者：门诊治疗•PSI分级III级需要短期住院治疗•PSI分级IV和V必须住院治疗IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2):S27

该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强

评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限精品PPTPSI评分系统肺炎严重度指数PneumoniaSeveri

患者评分0-1分，死亡率<2%

–

可能适合家庭护理

患者评分为2，死亡风险达9%

–

考虑入院治疗患者评分>3死亡风险更高(>19%)–作为重症CAP患者接受入院治疗

CURB-65评分系统符合以下任一因素: C-意识障碍*

U-尿素氮>7mmol/l R-呼吸频率≥30/minB-血压(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65岁

0或1

组1死亡率低

2

组2死亡率居中

3+

组3死亡率高

(1.5%)家庭治疗

(9.2%)考虑住院治疗，可选择短期住院、

(22%)以重症肺炎入院治疗，若评 分≥3应考虑入住ICU

门诊随访LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.*对人、地点、时间的认知障碍精品PPT患者评分0-1分，死亡率<2%患者评分为2，死亡风险达9美国急诊医师协会（ACEP）对CAP严重程度 的分级采用了PSI联合CURB-65评价标准

PSII级、II级---门（急）诊治疗PSIIII级---留观治疗或短期住院治疗PSI-IV、V级---入院治疗

CURB-65=2分时---入院治疗分≥3分时---ICU治疗精品PPT美国急诊医师协会（ACEP）对CAP严重程度 PSII级

CCEP《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家 共识》根据患者临床表现、体征、基础疾病、 实验室及影像学检出结果等评估患者病情， 分层予以治疗

根据评估结果，治疗地点可考虑：（1）（3）门(急)诊、（2）急诊留观、住院,（4）入ICU精品PPTCCEP《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家（1）门(急)诊急诊留观患者出现以下情况，建议患者急诊留观•诊断或分级尚不能确立•病情不稳定，处于变化中•有潜在发生急性器官功能不全的可能•不具备及时随诊的条件2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识精品PPT急诊留观患者出现以下情况，建议患者急诊留观•诊断或分级尚不

住院治疗患者同时满足下列四项中两项或两项以上标准，建议患者住院治疗年龄>65岁存在以下基础疾病或相关因素之一：•慢性肺疾病，如严重慢性阻 塞性肺病，严重肺间质纤维 化等•血糖长期控制不佳的糖尿病•慢性心、肾功能不全•恶性实体肿瘤或血液病•获得性免疫缺陷综合征•长期酗酒或慢性肝病，如肝 硬化•严重营养不良•长期卧床或各种原因导致的 吞咽功能障碍•器官移植术后•长期应用免疫抑制剂存在以下异常体征之一：•呼吸频率≥30次

/min•脉搏≥120次/min•动脉收缩压<90 mmHg•体温≥40℃或

<35℃；•意识障碍•存在肺外感染病灶 如菌血症、脑膜炎存在以下实验室和影像学异常之一：•WBC>20X109/L或<4X109/L，或中性粒 细胞计数<1X109/L•

自主呼吸时Pa02< 60mmHg,Pa02/Fi02<300，或PaC02> 50mmHg•血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮

(BUN)>7.1mmol/L•血乳酸>4mmol/L•血浆白蛋白<25g/L•血红蛋白<80g/L或红细胞压积(HCT)< 30%•血小板减少症(PLT≤100,000/ul)•有弥漫性血管内凝血(DIC)的证据•X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现 空洞、病灶迅速扩展或出现胸腔积液2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识精品PPT 住院治疗患者年龄>65存在以下基础疾病或相关因素存在以下异

ICU治疗患者

符合重症肺炎诊断标准，建议患者ICU治疗重症肺炎诊断标准：满足一条主要标准或满足三条次要标准

主要标准•气管插管机械通气；•脓毒性休克，需要血管活性药物；

次要标准•呼吸频率≥30次/分；•PaO2/FiO2≤250；•多叶、段性肺炎；•意识障碍/定向障碍；•氮质血症(BUN≥20mg/dl，7mmol/dl)•白细胞减少症(WBC≤4000/ul)•血小板减少症(PLT≤100,000/ul)•低体温(中心体温﹤摄氏36度)•低血压，需要积极的液体复苏

2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识精品PPT ICU治疗患者 主要标准 次要标准精品PPT严重脓毒症（SevereSepsis）

指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸中毒、少尿或急性意识状态改变。严重脓毒症＝Sepsis＋一个以上器官功能障碍精品PPT严重脓毒症（SevereSepsis） 指脓毒症伴有器官功脓毒性休克（SepticShock）•指给予足量体液复苏24小时后血压不能恢复正常的脓毒症患者。•1）临床上有明确的感染灶•2）有SIRS存在•3）SP<90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg至少1小时，或血压依赖输液或药物维持•4）有组织灌注不良表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时•5）可能发现血培养有致病微生物精品PPT脓毒性休克（SepticShock）•指给予足量体液复苏脓毒症演变脓毒症（Sepsis）—感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症(SevereSepsis)—脓毒症+急性器官功能不全脓毒性休克（Septicshock）—脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压精品PPT脓毒症演变脓毒症（Sepsis）—感染+全身炎症反应综•脓毒症的发展是连续的过程、临床上不存在明确的“临界点”•脓毒症一旦发生，具有自身特有的病理生理过程和发展规律，与引发脓毒症的原发疾病无关•而大量的脓毒症我们没有认识到，因而失去了最佳诊治时机27精品PPT•脓毒症的发展是连续的过程、临床上不存在明确的“临界点”•二.

感染急症重症处理策略包括:1.Where:治疗场所？ 院外？普通病房？ICU?2.When:何时给药？3.Which:如何选用抗生素？ 头孢菌素?青霉素类?喹诺酮？碳青霉烯类?。。4.What：哪些集束化措施?(包括病方沟通)精品PPT二. 感染急症重症处理策略精品PPT人年龄：儿童、老年人

特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期特殊病理状态：过敏体质、G-6PD缺乏、心脏传导异常、癫痫、肠道激惹综合征

重要脏器功能状态：心、肺、脑、肝、肾、血液、免疫、内分泌及代谢

被感染系统和部位：呼吸、循环、消化、 泌尿、血液、神经、运动、生殖

病原体

普通致病菌：G-、G+

特殊致病菌：抗酸菌、真菌非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌、立克次体、病毒院内：G-杆菌、MRSA、真菌、MDR

药物

类别、抗菌谱杀菌机制时间依赖性、浓度依赖性 药物体内代谢情况、病变组织中浓度可能的不良反应（药理作用、中毒、过敏）患者耐受性精品PPT人年龄：儿童、老年人 特殊生理状态：孕妇、哺乳、月经期 (一)Where:治疗场所？•••门诊？普通病房？ICU?---取决于病情分级---重症感染精品PPT(一)Where:治疗场所？•门诊？精品PPT(二)When:何时给药？取绝于病情分级---重症感染：一小时内静脉使用抗生素（黄金一小时）六小时内目标复苏（早期）----严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(2012年)精品PPT(二)When:何时给药？取绝于病情分级---重症感染《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》

还强调基于患者的诊断和病情，尽早给予抗菌药物，急诊重症患者首剂药物在急诊完成。精品PPT《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》 还强调基于患者的诊断重症感染….早期抗菌治疗明显改善患者预后

变量30天死亡率住院死亡率LOS>5天的患者%30天再入院率所有患 者

12.0 7.0 43.3 13.4

4h内使用抗菌素

11.6 6.8 42.1 13.1

4h后使用抗菌素

12.7 7.4 45.1 13.9已校正的

OR

0.85 0.85 0.90 0.95P值.005 .03.003

.34HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44精品PPT重症感染….早期抗菌治疗明显改善患者预后 变量所有患 4h(三)Which:如何选用经验性抗生素？

头孢菌素?青霉素类?喹诺酮？碳青霉烯类?••••••致病菌谱与流行病学资料升阶梯与降阶梯经验性与药敏试验?窄谱抗生素与广谱抗生素?耐药性（多种耐药菌）与敏感性?单一感染与混合感染?精品PPT(三)Which:如何选用经验性抗生素？•致病菌谱与流检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原体SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114社区获得性感染的主要致病菌谱

肺炎链球菌在社区获得性感染的检出率达29.2%精品PPT检出率%肺炎链克雷流感嗜铜绿假金黄色葡其他卡他莫非典型Son感染性疾病传统经验性治疗策略（非重症）先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素精品PPT感染性疾病传统经验性治疗策略（非重症）先使用抗菌谱比较窄、价重症感染性疾病新的治疗策略早期:强有力的广谱抗生素治疗短疗程:在可能情况下降阶梯精品PPT重症感染性疾病新的治疗策略早期:强有力的广谱抗生素治疗短疗程0204060

抗生素治疗不当对病死率的影响

菌血症

Kang**Zaragoza Valles* Ibrahim治疗得当治疗不当*社区获得性菌血症**耐药革兰阴性菌IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766存活率％

80精品PPT0204060 抗生素治疗不当对病死率的影响治疗得当治疗不当•一项为期10年的抗生素耐药监测项目•评估美罗培南及其他11种抗菌药物抗菌活性•共27,289株菌株耐药菌与敏感性----药敏监测Rhomberg

PR

et

al.Diagn

Microbiol

Infect

Dis.2009;65(4):414‐426.常见病原体美罗培南药敏结果（2008）精品PPT•一项为期10年的抗生素耐药监测项目•评估美罗培耐药率(%)年份1999-20002002-200320052005-20062006200720082010

我国肺炎链球菌对常见抗菌药物耐药率呈增加趋势•肺炎链球菌对青霉素类和大环内酯类耐药率呈增加趋势王辉等.中华抗感染化疗杂志.2001;1(3)王辉等.中华结核和呼吸杂志.2004;27(3):155-160王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-1247汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329精品PPT耐药率(%)年份1999-20002002-200320我国CAP混合感染以细菌合并非典型病原体多见•CAP患者常存在多种病原体的混合感染，国外数据显示CAP混合感染率达2.5%-38%•我国CAP混合感染常以细菌合并非典型病原体感染多见，占10.2%N=6101.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-82.RouxAetal.EurRespirJ2006;27:795–800精品PPT我国CAP混合感染以细菌合并非典型病原体多见•CAP患抗生素选择：1.致病微生物的流行病学分布和耐药性区域特征

2.选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗精品PPT抗生素选择：1.致病微生物的流行病学分布和耐药性区域特征精品六类抗生素1.青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如氨苄西林／舒巴坦等)2.头孢菌素类(如头孢曲松，头孢呋辛，头孢噻肟等)3.碳青霉烯类(如美罗培南等)4.喹诺酮类（如左氧氟沙星，莫西沙星等）5.大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)6.糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁)精品PPT六类抗生素1.青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如氨苄西林2011年《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》（一）门急诊患者初始治疗推荐

患者既往健康，无耐药肺炎链球菌危险因素有基础疾病或近3月曾用抗生素

推荐治疗方案•青霉素类，如青霉素，阿莫西林，阿莫西林／克拉维酸等•大环内酯类，如阿奇霉素，克拉霉素等•第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定，头孢呋辛，头 孢克洛，头孢丙烯等•呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星，莫西沙星等•青霉素类(如大剂量阿莫西林，大剂量阿莫西林／克拉维酸，氨苄 西林／舒巴坦等)联合大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)•头孢菌素类(如头孢呋辛，头孢地尼，头孢泊污，头孢丙烯等)联合

大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)

•呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星，莫西沙星等

•耐药肺炎链球菌感染的危险因素：年龄大于65岁或小于2岁；3个月内曾用β-内酰胺类；酗酒；患有内科慢性疾病；免疫 抑制状态(疾病所致或使用免疫抑制剂治疗)；接触过托幼中心的儿童

•基础疾病包括：慢性心、肺、肝、肾疾病；糖尿病；酗酒；恶性肿瘤；脾脏缺如；免疫抑制；3个月内应用过抗生素2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识精品PPT2011年《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》 患者 推（二）住院(非ICU)患者初始治疗推荐2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识

青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂(如氨苄西林／舒巴坦等)+大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)---联合

头孢菌素类(如头孢曲松，头孢呋辛，头孢噻肟等)+大环内酯类(如阿奇霉素，克拉霉素等)

---联合

呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星，莫西沙星等精品PPT（二）住院(非ICU)患者初始治疗推荐2011年急诊成人社区

患者具有铜绿假单胞菌感染危险因素

推荐治疗方案•具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类*联合环丙沙星或左氧氟沙星•具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类*联合氨基糖苷类和阿奇霉素

•具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类*联合氨基糖苷类和环丙沙星或左 氧氟沙星高度怀疑社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌•万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺

(CA-MRSA)感染

*具有抗假单胞菌活性的抗菌药物包括头孢他啶，头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南 铜绿假单胞菌感染的危险因素：结构性肺病(如支气管扩张，肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等);长期气管切开和(或)

机械通气及肺炎发病前使用抗生素;皮质激素治疗;营养不良;长期住院;粒细胞缺乏发热合并肺部浸润影等2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识ICU患者初始治疗推荐-2精品PPT 患者 推荐治疗方案 •具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类在初始经验性治疗48-72h后应对患者的治疗反应进行评估CAP患者初始治疗后评估(非重症)

治疗有效

经治疗后体温下降，呼吸道症状改善，反应 感染严重程度的生物指标如白细胞计数、CRP水平、PCT水平等恢复，临床一般情况改善，达到临床稳定，认为治疗有效

治疗失败

患者对初始治疗反应不良，症状持续无改 善，或一度改善又恶化，病情进展，出现 并发症，甚至死亡，认为治疗失败2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识精品PPT在初始经验性治CAP患者初始治疗后评估(非重症)CRP水平、48-72hCAP患者初始治疗后处理初始经验性治疗经验性治疗后患者治疗反应评估

症状明显改善

可不参考病原 学检查结果， 继续原有治疗

初始治疗失败再次详细的询问病史，评估患者情况，明确是否存在导致病程延长的宿主因素及病原菌因素

药物，并重复病原学检查2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识

达到临床稳定且 能接受口服治疗

改用同类或抗菌 谱相近、致病菌 敏感的口服制剂 进行序贯治疗

临床症状没有恶化监测肺部影像学改变，常规开展非侵入性病原学检查以除外感染持续存在、出现耐药菌感染及新的医院内交叉感染等，根据痰培养结果审慎调整抗感染达到临床稳定、能接受口服且无意识障碍给予序贯治疗当天予以出院是安全可行的

病情进展恶化

除了常规监测痰培 养、肺部影像学改 变外，尚需进行支 气管镜检查治疗有效 治疗 无效精品PPT48-72hCAP患者初始治疗后处理初经 症状明显改善 (四)What：集束化措施与整体治疗?(包括病方沟通)1.抗生素2.复苏(循环复苏、呼吸复苏、脑复苏、代谢复苏、液体复苏…)3.器官功能支持(各器官功能支持)4.营养支持5.免疫调解6.宿主管理等精品PPT(四)What：集束化措施与整体治疗?(包括病方沟通感染急症处理策略-----早期+目标+集束化+复苏与支持精品PPT感染急症处理策略-----早期+目标+集束化+复苏与支持

病例•性别：男•年龄：84岁•主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息9月余，加重1天••现病史：患者于入院前9月余因脑梗死外院转院过程中出现咳嗽、咳痰伴喘息症状，转至我院予气管切开，吸痰清理气道，考虑肺炎，先后根据痰培养及药敏结果，应用“替加环素、头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦”抗感染并化痰平喘、降压