十二腹部教案

教案~年第2学期所在单位济宁医学院教研室济宁医学院诊断教研室课程名称诊断学讲课对象临床医学专业（本科）讲课教师张帆职称讲师教材名称《诊断学》第七版年2月25日教案首页章节第六章腹部检查第一、二、三节讲授内容腹部检查的分区、视诊、触诊课时分派2课时教学目的一、掌握腹部视、触基本检查措施与临床意义。二、熟悉一般状态检查内容及经典体征的发生原因。教学重点一、脏器触诊的手法，怎样和腹式呼吸配合？二、液波震颤、振水音的原理和关系？操作手法？教学难点脏器触诊的手法教学措施小课讲授，讨论为主，病例实践结合理论，同学互练演示法讲授法·比较法·提问法·多媒体辅助教学法教具准备计算机多媒体设备、自制课件、Powerpoint、Flash软件教学参照资料《诊断学》陈文彬潘祥林人民卫生出版社《内科学》叶任高陆在英人民卫生出版社《诊断学》邓长生人民卫生出版社临床诊断学教程（中英文对照），波拉.斯蒂曼，中国协和医科大学出版社教学后记教学过程教师活动教学内容学生活动备注【讲授新课】【讲述】【幻灯显示】【幻灯显示】【举例】【举例】【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】【设问】【讲述】【举例】【讲述】【幻灯显示】【幻灯显示】【讲述】【视频播放】【讲述】【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】【讲述】【举例】【举例】【讲述】【讲述】【视频播放】【讲述】【举例】【幻灯显示】【幻灯显示】【举例】【讲述】【举例】【讲述】【举例】【讲述】【讲述】【讲述】【举例】【讲述】【举例】【讲述】【讲述】【幻灯显示】【举例】【讲述】【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】腹部体表标志及分区：

腹部范围

体表标志

腹部分区

一、视诊

进行腹部视诊时，病人仰卧，充足暴露全腹，医生站在病人右侧，运用自然光线，从各个不一样角度观测其腹部外形、呼吸运动、腹部静脉以及腹部皮肤等，注意有无异常发现。

腹部外形：平坦、凹陷、隆起三种腹部外形的判断原则及其临床意义。（一）腹部隆起

1全腹隆起：除过度肥胖和晚期妊娠外，多为病态。

（1）大量腹水：仰卧时呈蛙状腹，见于晚期肝硬化、严重心功能不全，缩窄性心包炎，TB性腹膜炎，肾病综合症，腹膜瘤。

（2）高度胃肠胀气：外科低位性肠梗阻。

（3）巨大腹块：卵巢囊肿，畸胎瘤。

（4）人工气腹。

2局部隆起

（1）多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、肿瘤、局部肠胀气及腹壁上的肿物或疝。

（2）上腹部隆起，右上腹隆起、左上腹隆起、腰部隆起、脐部隆起、侧腹部隆起、下腹部隆起、右下腹部隆起、左下腹隆起，腹壁上与腹腔内肿物的鉴别。

（二）腹部凹陷

1全腹凹陷

全腹凹陷呈舟状腹，见于极度消瘦、严重脱水。

2局部凹陷：见于腹壁疤痕收缩。

（二）呼吸运动

腹壁随呼吸上下起伏称呼吸运动。正常成人男性及小朋友以腹式呼吸为主；女性则以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱见于腹腔内压增长(如大量腹水、巨大腹块、高度胃肠胀气等)、剧烈腹痛、膈肌麻痹；腹式呼吸消失见于急性腹膜炎。

（三）腹壁静脉

正常人腹壁静脉看不到，少数可见者不迂曲不扩张。

1门静脉高压时－腹壁曲张的静脉以脐为中心向四面分布；下腔静脉回流受阻时－曲张的静脉分布于腹壁两侧；上腔静脉血流受阻时－曲张的静脉分布于上腹壁或胸壁。

2正常腹壁静脉回流方向。

3曲张静脉血流方向的检查措施。

（四）胃肠型和蠕动波

正常人腹部看不到蠕动波，幽门梗阻时可见上腹部从左到右的蠕动波；小肠梗阻的蠕动波出目前脐周呈多层梯形排列；结肠梗阻时蠕动波多见于腹部周围。

（五）腹壁皮肤

1皮疹：伤寒之玫瑰疹最早发生于上腹部。

2色素：右腰部皮肤发蓝见于急性坏死型胰腺炎之出血；脐周发蓝(cullen-卡伦征)为腹腔内出血的体现。

3瘢痕：

4脐部及其他：

二触诊

触诊是腹部检查最重要的措施，通过触诊可深入确定视所见，又可认为叩诊、听诊提醒重点。腹部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可以明确诊断。

（一）措施：

病人体位医生手法注意事项

（二）触诊内容：腹壁紧张度、压痛和反跳痛、脏器触诊、包块、液波震颤等。

1腹壁紧张度：正常人腹壁柔软，多次妊娠妇女和大量放腹水后的病人腹壁松弛。

腹壁紧张度增长：体现为按压腹壁时，阻力较大的抵御感；当腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增长；腹腔化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛收缩使腹壁紧张。

（1）腹壁紧张可分为弥漫性和局限性。=1\*GB3①弥漫性腹壁紧张：

胃肠穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎、结核性腹膜炎。前者腹壁强直，硬如板状称板状腹；后者触之如同揉面团,称揉面感，此种状况亦可见于癌性腹膜炎。

●因大量腹水、高度肠胀气可体现出腹肌紧张，但无压痛。

●年老体弱、腹肌发育不良、过度肥胖者,腹膜发生炎症时,腹肌紧张可不明显。

=2\*GB3②局限性腹壁紧张：

见于对应部位内脏炎症，如急性阑尾炎出现右下腹肌紧张；急性胆囊炎发生在右上腹肌紧张。

（2）腹壁紧张度减低或消失：=1\*GB3①全腹紧张度减低:

体现为腹壁松软无力失去弹性：见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦弱的老龄人和经产妇；全腹紧张度消失见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力所致；

=2\*GB3②局部腹肌张力减低或消失:

局部腹肌缺陷—疝、局部腹肌瘫痪。

2压痛、反跳痛

正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛，如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛，压痛部位常为病变部位所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等所引起。

注意鉴别压痛系来源于腹腔内或腹壁上。

3脏器触诊

（1）肝脏触诊：用于理解肝下缘的位置和肝的大小、质地形态、有无压痛及搏动等。

=1\*GB3①体位：病人仰卧,双腿曲膝,腹壁放松。

=2\*GB3②手法:

●单手触诊法；

●双手触诊法：

●钩指触诊法：合用于小朋友和腹壁薄软者。

●冲击触诊法(浮沉触诊法)：用于大量腹水。

=3\*GB3③触及肝脏时，应注意描述如下内容：

●大小：

正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人可被触及，在肋下1cm内、剑下3cm内，质地柔软，表面光滑，无压痛。超过上述原则，排除右侧胸腔积液、积气，即判为肝脏肿大。肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎及肝硬化晚期。

●质地：肝脏质地一般分为三个等级柔软：如触及口唇感，为正常肝脏；质中或韧：如触及鼻尖感，见于各类肝炎、脂肪肝、淤血肝、肝脓肿等；质硬：如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。肝癌最硬，肝硬化次之，慢性肝炎中等硬度，急性肝炎介于柔软与中等硬度之间，肝脓肿和肝囊肿具有液体时呈囊性感，大而表浅者可触及波动感。

●形态：注意肝脏表面与否光滑，有无结节感或凹凸不平边缘锐利还是圆钝，与否规则整洁。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，边缘整洁；肝癌表面有高下不平，呈结节感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶状似香蕉者，见于肝梅毒。

●压痛：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血（初期）；肝脓肿压痛最明显。

●搏动：三尖瓣关闭不全所致肝肿大时，右心室收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动；如系腹积极脉搏动传致肝脏，搏动只向一种方向传导，而不向四面扩散。

●肝区摩擦感：肝周炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素渗出物而变得粗糙。两者相摩擦所产生的振动可手触及，称肝区摩擦感。

●肝震颤：用浮沉触诊法检查。手指压下时感到一种微细的震动感，称肝震颤，见于肝包虫病，由于包囊中的多数子囊浮动撞击囊壁而形成震颤，有其特殊意义。

肝肿大的临床意义：

（2）脾脏触诊：正常脾脏不能触及，除外内脏下垂及左侧胸腔积液积气，但凡触及脾脏则提醒脾脏肿大。

=1\*GB3①病人体位：仰卧位、右侧卧位。

=2\*GB3②手法：

●单手触诊法；

●双手触诊法。

=3\*GB3③脾肿大的测量和记录法；

=4\*GB3④脾脏肿大的临床意义：

临床上将脾肿大分为轻、中、重三度。

●轻度：甲乙线上不超2cm。见于各类肝炎、伤寒、急性疟疾、亚心炎。

●中度：甲乙线上不小于2cm但不超过脐水平，见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性贫血、淋巴瘤、SLE、慢性疟疾。

●重度：甲乙线上超过脐水平或第3线上超过腹正中线。见于慢性粒细胞性白血病、门脉性肝硬化、脾脏肿瘤。

（3）肾脏触诊

=1\*GB3①措施：

病人取仰卧或站立位，医生双手作深部滑行触诊法或反击触诊法（左手向右手的方向作有节律的冲击动作），让病人深呼吸配合。正常肾脏一般不能触及，有时可触到右肾下极，身材瘦长者、肾下垂、游走肾及肾代偿性增大时较易触到，触及肾脏时应注意其大小、形态、硬度、表面状况及移动度。正常肾脏呈蚕豆形，有浮沉感，移动度大，极易滑动，表面光滑，边缘圆钝，质地结实有弹性，可随呼吸上下移动。当肾脏被触及或自手中划出时病人有类似恶心的感觉

=2\*GB3②临床意义：肾脏肿大一倍时即可明显触及。见于肾盂积水、积脓、多囊肾、肾脏肿瘤。

=3\*GB3③肾输尿管疾病时的特殊压痛点。

（4）膀胱触诊

正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及，只有当膀胱充盈胀大超过耻骨上缘时方可于下腹部扪及一呈圆形的包块。极度充盈时，其底部可膨大平脐，有压痛。有时需与妊娠子宫或肿瘤鉴别，如排尿或导尿后肿物消失及为膀胱胀大。

●尿储留的临床意义：

常见于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）；脊髓病变所致瘫痪、昏迷以及腰麻或手术后局部疼痛等。

（5）胰腺触诊

正常胰腺位于腹膜后位不能触及，病理状况下,一般也不易触及。当胰腺肿瘤和囊肿发展到相称大的程度时，上腹部和左季肋部用深部滑行触诊法才能触及；急性胰腺炎时上腹部和左季肋部常有明显压痛及肌紧张，如同步左腰部皮肤因淤血而发蓝，提醒急性出血坏死性胰腺炎；胰头癌压迫总胆管使其完全阻塞时，可在上腹部触及高度肿大、无压痛、能移动的肿大胆囊，称为Corvoisier征。

4腹部包块

腹部肿快常是肿大的实质性脏器（肝、脾）或扩大的空腔内脏（胃、肠），也可为肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。腹部触及肿块应鉴别是属于何肿脏器组织，是系腹腔内还是腹壁上；是实质性还是囊性；是炎症性还是非炎症性；与否为肿瘤、是良性还是恶性等。

正常脏器与病理性包块的区别。

（1）正常腹部可触及的包块

=1\*GB3①腹直肌肌腹及腱划：

特点：腹肌发达或运动员；分布在腹中线两侧、对称、易误为肝下缘或包块。腰椎椎体：质硬不规则。

=2\*GB3②乙状结肠：位于左下腹。

=3\*GB3③横结肠：横结肠明显响下弯曲呈“u”形。

=4\*GB3④盲肠：位于右下腹；

=5\*GB3⑤腹积极脉：触及有波动。

（2）异常包块

腹部触及包块应注意如下内容：

=1\*GB3①部位：从包块的部位可以推测属何种脏器如上腹中部包块常提醒胃或胰腺肿瘤、囊肿；右上腹包块多与肝、胆有关；脐周触到大而不规则并有压痛的包块多提醒TB性腹膜炎所致肠管粘连；两侧腹部包块多提醒结肠癌的也许；女病人髂窝部包块应注意卵巢肿瘤之也许。

=2\*GB3②大小：凡触及包块均应精确测量并作记录，以利于动态观测；巨大包块—卵巢肿瘤、肾囊肿、脾肿大、胰腺包快、腹膜后淋巴结。条状—肠道肿瘤；短期迅速长大多提醒恶性肿瘤，大小变异不定、时隐时现—肠曲。

=3\*GB3③形态：注意形态与否规则、边界与否清晰、表面与否光滑、有无切迹等。形态不规则、表面不光滑、质硬之包块多提醒恶性肿瘤；圆形而光滑者多属良性。

=4\*GB3④质地：与否软、中等或坚硬，注意肿块事实质性还是实囊性。

=5\*GB3⑤压痛：急性炎性包块压痛最明显。如腹壁脓肿、阑尾周围脓肿。肿瘤压痛可有可无。

=6\*GB3⑥活动度：肿大的肝、胆囊、脾、胃可随呼吸上下移动；能用手推进的肿块多系胃、肠及肠系膜；活动度最大的多为带蒂器官、大网膜上的包块或游走性脏器；局部炎性包块及腹膜后肿瘤一般不能移动。

=7\*GB3⑦搏动：腹积极脉旁的肿物可触及搏动。包块的比邻关系：腹壁上或腹腔内。

5液波震颤（波动感）：见于中等量以上腹水。

6振水音：胃内有较多液体气体时可出现振水音。见于幽门梗阻。积极配合老师启发式提问，调整思绪作好课堂笔记。分区10分钟讲解过程中配合提问，增长学生学习的积极性，增进师生互动腹部视诊25分钟触诊65分钟教案首页章节第六章腹部检查第四、五、六节讲授内容腹部的叩诊、听诊及腹部常见病变的重要症状和体征课时分派2课时教学目的一、掌握腹部叩、听诊基本检查措施与临床意义。二、熟悉消化性溃疡、急性腹膜炎、肝硬化、肠梗阻发生原因及症状异常体征。教学重点一、脏器叩诊的手法。二、移动性浊音的原理和关系？操作手法？三、肠鸣音的机制、特点及病理意义。四、熟悉消化性溃疡、急性腹膜炎、肝硬化、肠梗阻发生原因及症状异常体征。教学难点肝脏、脾脏的叩诊措施教学措施小课讲授，讨论为主，病例实践结合理论，同学互练演示法讲授法·比较法·提问法·多媒体辅助教学法教具准备计算机多媒体设备、自制课件、Powerpoint、Flash软件教学参照资料《诊断学》第六版，陈文彬等，人民卫生出版社，《内科学》叶任高陆在英人民卫生出版社《物理诊断心电图检查及试验指导》寻玉凤山东大学出版社教学后记教学过程教师活动教学内容学生活动备注【引入】【讲授新课】【讲述】【讲述】【幻灯显示】【讲述】【举例】【幻灯显示】【讲述】【讲述】【讲述】【幻灯显示】【讲述】【幻灯显示】【讲述】【讲述】【讲述】【举例】【讲述】【讲述】【讲述】【讲述】【幻灯显示】【幻灯显示】【讲述】【讲述】【讲述】【讲述】上节课我们学习了腹部的体表标志、分区、视诊及触诊的内容，其中的肝、脾的触诊是重点及难点，但愿大家在课下仔细练习。下面我们继续本次课内容的讲解。三叩诊

腹部叩诊采用间接叩诊法，用以理解肝、脾等实质性脏器的大小。有无叩击痛，胃与膀胱的扩大程度，腹腔有无积气、积夜和肿块。

（一）腹部叩诊音

正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其他部位均为鼓音。鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔；鼓音区缩小见于肝脾肿大、大量腹水、巨大腹部包块。

（二）肝脏及胆囊叩诊

1肝脏上界：正常肝上界位于右锁骨中线上第五肋间（相对肝浊音界）；腋中线上第七肋间；右肩胛线上第十肋间；右肩胛线上在第十肋间。肝上下径为9－11cm（右锁骨中线上）。

矮胖体形者可高一种肋间，瘦长体形可低一种肋间。肝下界确实定应以触诊为准，因叩诊所得肝下界要高出2—3cm。

2肝浊音区扩大和缩小的临床意义：

肝浊音区扩大见各类肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝囊肿、及隔下脓肿等；肝浊音缩小见于各类型重症肝炎、肝硬化晚期、高度胃肠胀气等；肝浊音界增大是急性胃肠穿孔的一种重要征象，也可见于腹部大手术数日内、人工气腹、间位结肠、全内脏转位。

（三）胃泡鼓音区及脾脏叩诊

1胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，为胃底穹隆含气而形成。其大小受含气量多少及邻近器官大小病变的影响。脾脏叩诊时病人右侧卧位，于左腋中线上自上而下轻叩诊，于10肋间叩其宽度。2正常脾脏于腋中线第9—11肋间，其宽度4—7cm,前方不超过腋前线。（四）腹水的叩诊腹腔内有中等量以上积夜时便可叩出移动性浊音。病人仰卧位时，水沉积于两侧，肠管漂浮在液面上，因此两侧叩呈浊音、中央叩呈鼓音；瞩病人侧卧时下方叩呈浊音，上方叩呈鼓音，这种随体位变化而变换的浊音称移动性浊音，是判断有无腹水的重要体征。大量腹水与巨大卵剿囊肿的鉴别●卵巢囊肿所致浊音于仰卧时在腹中部，鼓音区在两侧；

●卵剿囊肿的浊音不呈移动性；

●卵巢囊肿尺压试验呈阳性。

（五）肾脏叩诊：肾区叩击痛阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎等。

（六）膀胱叩诊：用以判断其充盈程度，与女性妊娠子宫及卵剿囊肿应加鉴别。

四听诊

用听诊器置于腹部，有系统的移动其位置而静听之。腹部听诊重要在于检查肠鸣音、振水音、血管杂音、摩擦音和骚弹音。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音。（一）肠鸣音：

肠蠕动时肠腔内气体和液体流动产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。正常肠鸣音4—5次/分。不小于或等于10次/分称为肠鸣音亢进，见于急性肠炎、消化道出血、服用泻药及肠梗阻等；3—5分钟才听到1次甚至听不到者称肠鸣音减弱或消失，见于急性腹膜炎及肠麻痹。

（二）血管杂音

腹积极脉狭窄或腹积极脉瘤—在腹部对应部位可听到杂音，同步下肢血压低于上肢血压，严重时足背动脉波动消失。肾动脉狭窄时可于脐周围左右上方听到一种强弱不等的吹风样杂音。肝癌压迫腹积极脉或肝动脉时，可于表面听到杂音。

（三）搔弹音：

腹部搔弹音重要用于测量微量腹水和肝下缘的测定。

1肝下缘的测定：

病人取仰卧位，医生站在病人右侧,左手食指中指固定听诊器于剑突下，右手指沿右锁骨中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁，未到达肝缘时只听到遥远而轻微的声音，当搔弹到肝脏表面时声音明显增强而近耳。

2微量腹水的测定：

病人取肘膝位，医生将听诊器放在脐部，用手指轻弹一侧腹壁并静听其声音。将听诊器体件向对侧腹壁移动，继续轻弹，如声音忽然变弱，此体件所在处即为腹水边缘。此法可检查出少至120ml的游离腹水。腹部常见病变的重要症状和体征消化性溃疡：定义（definition）：是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关一、症状（symptoms）上腹疼痛epigastricpain：机制：ABC特点：部位