Primarycarcinomaofliver是指发生于肝细胞和肝内胆管课件

肝性脑病四川大学华西医院消化内科吴浩肝性脑病四川大学华西医院消化内科目的要求一、掌握肝性脑病的病因，发病原理和方法二、掌握肝性脑病的临床表现、诊断和鉴别诊断目的要求一、掌握肝性脑病的病因，发病原理和方法定义

肝性脑病（HepaticEncephalopathyHE)

过去称肝昏迷（hepaticcoma）

是严重肝病/门体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷定义肝性脑病（HepaticEncephalo【发病机制】肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了一、氨中毒学说二、γ－氨基丁酸／苯二氮卓(GABA/BZ)

复合体学说三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同作用四、假神经递质学说五、氨基酸代谢不平衡学说【发病机制】肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了一.氨中毒学说(一)氨的形成和代谢

氨的形成:血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进入身体的主要门户。

氨的代谢:机体清除血氨的主要途径为：

1.尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素一.氨中毒学说(一)氨的形成和代谢2.脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺

3.肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨

4.血氨过高时可从肺部呼出少量2.脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供

脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢

干扰三羧酸循环，使大脑细胞能量供应不足增加脑对中性氨基酸的摄取，对脑细胞功能抑制

NH3升高，谷氨酰胺合成增加，细胞内渗透剂，脑水肿干扰神经电活动

（二）氨对中枢神系统的毒性作用:脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量诱因上消化道出血感染大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食催眠镇静药便秘麻醉和外科手术诱因上消化道出血

一期（前驱期）

◆轻度性格改变和行为失常如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺

◆可有扑翼样震颤

◆脑电图多数正常

【临床表现】一期（前驱期）【临床表现】

二期（昏迷前期）

◆以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主

◆扑翼样震颤存在

◆脑电图有特征性异常

二期（昏迷前期）

三期（昏睡期）

◆以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒

◆扑翼样震颤仍可引出

◆锥体束征常呈阳性

◆脑电图有异常波形三期（昏睡期）

四期（昏迷）

◆神志完全丧失，不能唤醒

◆脑电图明显异常

四期（昏迷）Primarycarcinomaofliver是指发生于肝细胞和肝内胆管课件轻微型肝性脑病（MHE）定义:

患有肝脏疾病和/或门-体分流病人出现的一种可检测的认知功能障碍可通过入院或门诊实施神经-心理和神经生理检查发现但无法通过详细的病史询问（包括患者家属）和周密的神经学检查确诊同时需排除其他可以引起认知障碍的疾病JGastroenterolHepatol.2010Jun;25(6):1029-41.轻微型肝性脑病（MHE）定义:JGastroentero肝性脑病WestHaven分级标准0级轻微肝性脑病，个性和行为方面没有明显改变，无扑翼性震颤1级轻度意识障碍，注意力减退，睡眠障碍，情绪改变，完成思维能力下降，可引出扑翼性震颤2级嗜睡或淡漠，时间定向力轻度障碍，近期遗忘，简单计算能力下降，行为异常，言语含糊，可有扑翼性震颤3级嗜睡或半昏迷，空间定向力障碍，行为举止失常，阵挛，眼球震颤，巴彬斯基征阳性，通常有扑翼性震颤4级昏迷，对刺激无反应

MHE在WestHaven分级中的地位AlimentPharmacolTher2010;31,537–547肝性脑病WestHaven分级标准0级轻微肝性脑病，个性轻微型肝性脑病（MHE）轻微型肝性脑病（MHE）【实验室和其他检查】一、

血氨，正常人空腹静脉血氨:

40-70μg/dl二、脑电图检查δ高幅波4~7次/分三、

诱发电位四、

心理智能测验【实验室和其他检查】一、血氨，正常人空腹静脉血氨:【诊断

】

①严重肝病（或）广泛门体侧支循环②精神紊乱、昏睡或昏迷③肝性脑病的诱因④明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值

【诊断】①严重肝病（或）【鉴别诊断】●糖尿病●低血糖●尿毒症昏迷前期：精神病昏迷期：●脑血管意外●镇静剂过量【鉴别诊断】●糖尿病昏迷前期：精神病【治疗】

肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合措施一、消除诱因：药物、感染、出血、电解质紊乱二、减少场内毒物的生成和吸收：（一）饮食：禁食蛋白质、补充足够热量、静滴10-25%GS、氨基酸、白蛋白、脂肪乳【治疗】肝性脑病尚无特效疗效，治疗应采取综合（二）灌肠或导泻:盐水或弱酸液灌肠﹑25%MgSO3

导泻。 （三）抑制细菌生长：新霉素2-4g/d

甲硝唑0.8g/d

利福昔明1.2g/d

乳果糖30-60/d(分三次）乳梨醇30-40g(分三次）（二）灌肠或导泻:盐水或弱酸液灌肠﹑25%MgSO3乳梨醇三、促进有毒物质的代谢清楚，纠正氨基酸代谢的紊乱（一）降氨药物①谷氨酸钠：6.3g/20mlx4支1-2/dvi

谷氨酸钾:5.75g/20mlx4支1-2/dvi②精氨酸:10-20g/dvi③苯甲酸钠:5gbid④鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸:20g/dvi三、促进有毒物质的代谢清楚，纠正氨基酸代谢的紊乱

(二)支链氨基酸(亮、异亮、缬氨酸)(三)GABA/BZ复合受体拮抗药

(氟马西平0.5~1mgvi)

四人工肝（分子吸附、血流灌洗、血透析）五肝移植:全肝移植、部分肝移植、肝细胞 移植(二)支链氨基酸(亮、异亮、缬氨酸)其他对症治疗

1．纠正水、电解质和酸碱平衡2．保护脑细胞功能3．保持呼吸道通畅4．防治脑水肿其他对症治疗1．纠正水、电解质和酸碱平衡【预后】良好：诱因明确、能去除者（出血、缺钾、

感染）、肝功能良好者不良：腹水、黄疸、出血倾向最差：暴发性肝性脑病【预后】良好：诱因明确、能去除者（出血、缺钾、

原发性肝癌（Primarycarcinomaofliver)

是指发生于肝细胞和肝内胆管细胞的癌肿,我国常见的恶性肿瘤,死亡率高位居第三,仅次于胃癌食管癌.可发生于任何年龄.40-49岁最多,男女之比为2-5:1.原发性肝癌原发性肝癌（Primarycarcinomaofli肝细胞癌(HepatocellularCarcinomaHCC)胆管细胞癌（ICC）肝细胞癌-胆管细胞癌混合型原发性肝癌肝细胞癌(HepatocellularCarcinomaPrimarycarcinomaofliver是指发生于肝细胞和肝内胆管课件Chinaaloneaccountsformorethan50%oftheworld’scases(age-standardizedincidencerate:men,35.2/100,000;women,13.3/100,000).——HashemB,etal.Gastroenterology2007Chinaaloneaccountsfor病因和发病机制

病因和发病机制迄今尚未完全明了可能与多因素作用有关

一、病毒性肝炎:1/3的肝癌中有慢性肝炎史肝癌血中HBsAg阳性率高达90%

乙型和丙型肝炎均为肝癌的促发因素二、肝硬化:50-90%的肝癌有肝硬化大多数由乙型和丙型肝炎所致其次为酒精性肝硬化可能与癌基因突变有关病因和发病机制病因和发病机制迄今尚未完全明了可能与多三、黄曲霉菌素1,现已证明:黄曲霉菌素B1有强烈的致癌作用,2,流行病学研究证明:食品,粮油被黄曲霉菌素B1污染重的地区,肝癌的发生率高三、黄曲霉菌素1,现已证明:黄曲霉菌素B1有强烈的致癌作用,四、其他:

水源污染,酒精中毒,农药,亚硝胺类化学物,寄生虫等可能肝癌发生有关.四、其他:肝癌的生长与转移:1,肝癌生长速度快,很容易侵犯门静脉分支形成肝内多发性的转移灶,并常转移到肺,肾上腺,

骨等2,肝癌转移方式:血行转移,淋巴转移,种植转移,

肝内转移最早,最常见肝癌的生长与转移:临床表现:一、症状1、肝区疼痛:多为持续性钝痛或胀痛，亦可无痛、轻微痛或剧痛2、消化道症状:食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻3、全身症状:乏力、进行性消瘦、发热、营养不良、恶病质、可有伴癌综合征(高血钙、高血脂、低血糖、红细胞增多症)临床表现:一、症状临床表现:4、转移症状:

肺转移(胸痛、血性胸水)骨骼和脊柱转移(局部疼痛、神经压迫症状)颅内转移(头痛、神经定位症状和体征)临床表现:4、转移症状:体征

1,肝大：肝进行性长大、质硬、表面不光滑、有结节、常有压痛、有时可有血管杂音2,黄疸：晚期可出现黄疸，与肝功能损害、癌肿压迫、胆管梗阻有关。3,肝硬化征象：脾大、侧支循环建立、腹水。体征1,肝大：肝进行性长大、质硬、表面不光滑、有结节、常并发症

1,肝性脑病：终末期发生，有1/3因此死亡

2,上消化道出血：食管静脉曲张破裂出血

3,肝癌结节破裂：癌结节组织坏死液化，自发性 破裂(肝包膜下出血或破入腹腔)

4,继发感染：易继发各种感染(肺炎、败血症、肠道感染等)并发症1,肝性脑病：终末期发生，有1/3因实验室及其他检查1、肿瘤标记物①甲胎蛋白:阳性率可高达70-90%AFP>500μg/L持续4周;

或AFP>200μg/L持续8周;

或AFP逐渐升高不降.②r-GT,AP,AFU活性增高实验室及其他检查2、超声波：可捡出直径为2cm的癌肿、其优点是：价廉、无创、易操作3、CT扫描：较B超准确、阳性率可达90%4、CTAP(即CT+肝动脉造影)准确度更高5、MRI磁共振显像：可与CT互补6、肝穿刺活检:应在B超或CT引导下进行7、剖腹探察:上述方法不能证实者2、超声波：可捡出直径为2cm的癌肿、其优点是：价廉、

治疗要点

1、手术治疗：是根治肝癌的最佳选择

2、化疗：不能手术的病人可用化疗药物可用:5-FU、FT-207等

3、介入治疗：肝动脉给药或栓塞、微波或射频热固化、乙醇注射

4、放射治疗:加速器或60Co外照射或注射131Ⅰ-碘化油+单抗+微球 治疗要点

1、手术治疗：是根治肝癌的最佳选择

5、生物和免疫治疗:干扰素,肿瘤坏死因子TNF,白介素2 6、中医治疗:对症治疗

7、并发症的治疗:感染,出血,肝性脑病的治疗5、生物和免疫治疗:干扰素,预后肝癌预后取决于早期诊断、肝功能及转移情况小肝癌(直径<4.5cm)手术切除后5年生成率可达69.4%合并有肝硬化、肝功能差、癌肿已有转移者,预后差预后肝癌预后取决于早期诊断、肝功能及转移情况HCC是唯一可临床诊断的恶性肿瘤HCC是唯一可临床诊断的恶性肿瘤外科手术—肝移植国际：Millan标准

单个肿瘤直径<5cm

肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm

没有血管侵犯（包括肝静脉、门静脉）国内：没有统一标准

杭州标准复旦标准华西标准三亚共识外科手术—肝移植国际：Millan标准外科手术的困局90%左右的肝癌发生于肝硬化基础上大部分肝癌在确诊时已属中晚期仅有20%的肝癌能够得到根治性切除肝移植适应症苛刻，肝源紧缺外科手术的困局90%左右的肝癌发生于肝硬化基础上介入治疗非血管介入

消融（超声/CT引导经皮穿刺、开腹超声引导）肝动脉介入

经导管肝动脉灌注化疗（TAI）经导管肝动脉栓塞治疗（TAE）

经导管肝动脉灌注化疗及栓塞术（TACE）介入治疗非血管介入AASLD：ManagementofHepatocellularCarcinoma:AnUpdateTACEisrecommendedasfirstlinenon-curativetherapyfornon-surgicalpatientswithlarge/multifocalHCCwhodonothavevascularinvasionorextrahepaticspread(levelI)Systemicorselectiveintra-arterialchemotherapyisnotrecommendedandshouldnotbeusedasstandardofcare(levelII).血管介入AASLD：ManagementofHepatocellTACE的理论基础肝脏的血供25%~30%来源于肝动脉HCC的血供95%~99%来自肝动脉。

饥饿疗法:

向肿瘤血管注入化疗药物和超液化碘油混合的乳剂，栓塞肿瘤供血动脉。

持续杀伤:局部缓慢释放高浓度化疗药物带瘤生存：不影响生活质量的情况下与肿瘤长期共存TACE的理论基础肝脏的血供25%~30%来源于肝动脉TACE的适应症不能手术切除的中晚