乳痈第六章课件

第一节概述

一、定义

乳房部急性化脓性感染多见。二、好发人群

产后未满月哺乳期妇女，初产妇多见三、临床特点

乳房结块，红、肿、热、痛，伴全身症状。四、病因（一）致病菌：金葡菌，链球菌（二）诱发因素：乳汁淤积，排乳不畅第一节概述1五、名称分类（一）外吹：哺乳期，95％。（二）内吹：妊娠期，少见。（三）不乳儿：不分性别、年龄、时期

六、治疗目的

改善生活质量，确保母婴健康。七、诊疗思路

明确诊断与分期，选择合适治疗方案

五、名称分类2八、诊疗体会以通为用，以消为贵，尤贵早治；勿妄用寒凉九、诊疗警示（一）注意鉴别：与炎性乳腺癌相鉴别，避免误诊（二）掌握治疗时机：尤其是脓肿成熟切开引流，任何良好抗生素都无法代替切开引流效果（三）回乳弊病：不利炎症消退，不利母婴健康，不可轻易回乳。八、诊疗体会3第二节病因与发病机理

一、中医（一）乳汁郁积1、乳头内陷，乳管阻塞。2、乳头破损，乳窍受阻。3、乳汁多而少饮，未及时排空。4、断乳不当，宿乳淤滞。第二节病因与发病机理4（二）肝郁胃热1、精神紧张，情绪失调2、饮食厚味，湿热蕴结（三）感受外邪1、婴儿含乳而眠，口气掀热，吹入乳孔2、乳头破损，外邪入侵3、露胸授乳，感受风邪（二）肝郁胃热5二、西医（一）病原菌侵入1、细菌经伤口：乳头皲裂或擦伤，金葡菌或链球菌入侵2、逆行感染：婴儿口腔炎或含乳而眠3、产后其他部位感染：如上呼吸道感染、急性扁桃体炎二、西医6（二）乳汁淤积1、乳头过小或内陷：吮乳困难，乳汁吸而未尽2、输乳管阻塞：外伤或先天畸形，乳汁排出不畅3、乳汁稠浓：饮食过分滋腻，乳络堵塞4、乳汁过多：吸少而乳汁盈余（二）乳汁淤积7第三节诊断与鉴别诊断

一、诊断（一）症状及体征1、郁滞期

1）局部裂（乳头）、痛、胀、块、红（微）、红（微）

2)全身不明显、不适；寒热头痛，心烦纳欠，便干第三节诊断与鉴别诊断8

2、成脓期1）局部：痛剧（鸡啄、搏动），拒按；皮红；肿块渐大，中央渐软，波动感，穿刺有脓2）全身：高热头痛，厌食口干苦，溲赤便秘，腋淋巴结肿痛2、成脓期9

3、溃后期1）局部：肿消痛减；脓肿成熟可自行破溃，或手术切开排脓，疮口渐愈2）全身：寒热渐退若溃后脓出不畅，则肿痛不减，身热不退，形成袋脓或传囊乳痈。若久治不愈，则成乳漏，至断奶后方能收口。

3、溃后期10（二）实验室检查

1、血常规：白细胞计数——正常（初）；增高（成脓期）；明显增高（脓毒败血症）2、诊断性穿刺：确诊；判断脓肿位置3、超声检查：无回声区或低回声区。4、乳腺高频钼靶X线摄片

5、细菌培养及药敏：确定病菌，选择抗生素（二）实验室检查11（二）诊断参考标准1、诊断要点1）初期：痛、块、不畅、乳头破裂糜烂2）中期：红、肿、热、痛；持续性、搏动性、拒按；寒热3）后期：7～l0天形成乳房脓肿，软、波动感。溃破或切开引流后，肿痛减轻。4)多数为哺乳妇女：未满月初产妇多见5)患侧腋下可有肿大疼痛淋巴结。6)血白细胞总数及中性粒细胞增高。7）超声波及穿刺抽出脓液。（二）诊断参考标准122、排除标准慢性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺脂肪坏死、炎性乳腺癌等。

具备上述“诊断要点”前4项+“排除标准”即可（三）常见并发症——脓毒败血症1、原因：失治误治，毒邪扩散。2、主症：漫肿，暗红，寒战高热，或神昏2、排除标准13二、鉴别诊断

（一）炎性乳癌——特殊类型乳腺癌1、好发：青年妇女，妊娠期或哺乳期。2、局部：患乳迅速增大；皮肤暗红色、紫红色；桔皮样；无或轻压痛。未扪及肿瘤性肿块。3、淋巴结：同侧腋窝淋巴结肿大，质硬固定。4、全身：无或较轻，白细胞正常。。5、预后：不良，抗炎无效，甚至迅速死亡。二、鉴别诊断14（二）乳房蜂窝组织炎1、好发：哺乳期妇女。2、起病：急骤，凶险。3、局部：较大，较重——掀红、漫肿，灼热，痛剧（持续性胀跳痛）。组织迅速坏死、化脓。4、全身：寒战、高热等。5、阶段性不明确。（二）乳房蜂窝组织炎15（三）粉刺性乳痈——浆细胞性乳腺炎（见后）

（三）粉刺性乳痈——浆细胞性乳腺炎16第四节治疗一、中医治疗

（一）辨证治疗

1、郁滞期（肝郁气滞）1）治法——疏肝解郁，消肿通乳2）方药——瓜蒌牛蒡汤加减全瓜蒌15g，柴胡7g，牛蒡子12g，蒲公英15g，橘叶12g青皮9g，丝瓜络12g，鹿角霜10g，赤芍12g。

经验用药：蒲公英、全瓜蒌、路路通、丝瓜络、漏芦、青皮、玫瑰花、柴胡第四节治疗172、成脓期（胃热壅盛）1）治法——清热解毒，托里排脓2）方药——瓜蒌牛蒡汤合透脓散加减全瓜蒌20g，穿山甲10g(先煎)，皂角刺15g，赤芍15g，当归9g，黄芪15g，牛蒡子12g，连翘12g，蒲公英30g，丝瓜络12g，柴胡7g，甘草6g。经验用药：蒲公英、全瓜蒌、丝瓜络、柴胡、皂角刺、漏芦、桔梗、野菊花、蜂房2、成脓期（胃热壅盛）18

3、溃后期：（气血两虚，余毒未清）1）治法——益气养血，和营托毒。2）方药——托里消毒散加减黄芪30g，党参12g，白术12g，茯苓15g，当归9g，川芎9g，穿山甲10g(先煎)，皂角刺15g，蒲公英15g，白芷9g，甘草6g经验用药：蒲公英、漏芦、皂角刺、黄芪、党参、白芷3、溃后期：（气血两虚，余毒未清）19

4、合并脓毒败血症1）治法：清热降火、凉血解毒2）方药：清瘟败毒饮加减3）联合用药：早、大量联合应用抗生素，具有作用快、针对性强功效。4、合并脓毒败血症20（二）验方（郁滞期）

1、蒲公英60g，水煎服2、决明子60g，水煎服3、露蜂房6g，银花10g，丝瓜络15g，水煎服4、米酒、蜂蜜按1：1比例，调匀口服，每日2次。（二）验方（郁滞期）21（三）外治——宜分期而治1、郁滞期：消法1）揉抓排乳法：热敷、按揉、涂敷、抓推、提拉2）外敷金黄散，每日1换3）六神丸30粒研末，以凡士林调匀外敷，每日1换4）芒硝20g溶于l00ml开水，纱布或药棉蘸药液热敷患处，日3次，20～30分钟/次（三）外治——宜分期而治22

2、成脓期：溃法1）火针洞式烙口引流排脓2）切开排脓3）针吸穿刺抽脓：脓肿小而浅，外敷金黄膏3、溃后期：敛法土黄连纱条引流，外敷金黄膏。脓尽后改用生肌散收口。2、成脓期：溃法23（四）针灸：用于乳痈未化脓者，已成脓禁用1、双侧：足三里、丰隆、行间、血海患侧：乳根2、葱白或大蒜捣烂敷患处，艾条熏灸。（四）针灸：用于乳痈未化脓者，已成脓禁用24（五）穴位注射

1、复方丹参注射液2～3ml，患侧郄门穴位注射，日1次，3次为1疗程2、鱼腥草注射液4～6ml，患侧郄上穴位注射，隔日1次（五）穴位注射25（六）塞鼻法1、生半夏15g，斑蝥3g研末与鲜葱白捣烂如泥，以核状塞入患乳对侧鼻孔中——未成脓期2、公丁香研末，裹于干棉球塞鼻，日3次，次/6小时（六）塞鼻法26

二、西医治疗（一）治疗原则早期应用抗生素，脓成后切开引流（二）药物治疗首选青霉素类、头孢类二、西医治疗27

（三）手术治疗1、手术方式：切开引流术——脓肿形成。2、注意事项：1）放射状切口，引流必须通畅

2）深部脓肿，先作穿刺证实脓液存在。3）切开引流后应停止哺乳

。（三）手术治疗28三、饮食疗法

（一）郁滞期——清热行气散结通草15g，赤小豆60g，鲤鱼1条。（二）成脓期——清热解毒，消肿排脓猪蹄1只，金银花30g，漏芦10g，陈皮10g，桔梗10g，穿山甲10g。（三）溃后期——益气养血生肌鲫鱼1条250g，豆腐250g，黄芪15g，党参10g，芍10g，陈皮5g。

三、饮食疗法29四、预防与护理

（一）预防

1、擦洗乳头：妊娠后期宜每天用温水

2、矫正乳头内陷：产前开始

3、保护乳头：乳汁、麻油、蛋黄油

4、性情舒畅：乳母

5、定时、按需哺乳

6、乳头清洁：清洗、婴儿口腔卫生

7、适时断乳：注意断乳方法。

8、营养丰富：高质量但不可过食滋腻四、预防与护理30（二）康复与调摄

——预后较好，重在郁滞期1、情志调摄心情舒畅，注意休息，保持情绪安定、乐观，忌恼怒忧郁。2、饮食调摄宜食清淡而富于营养之品，忌辛辣、刺激、荤腥油腻之品。

（二）康复与调摄——预后较好，重在郁滞期31

第五节粉刺性乳痈一、定义（一）名称

粉刺性乳痈——浆细胞乳腺炎、导管扩张症，俗称导管炎。简称浆乳。

（二）发病率

认识不足，发病率统计不准确。一般认为浆乳发病率至少占乳腺疾病的4—6%。第五节粉刺性乳痈一、定义32

第五节粉刺性乳痈（三）特征

导管内脂肪性物质堆积、外溢，引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应，初起有大量浆细胞浸润，故称浆细胞性乳腺炎。炎症反复发作，形成炎性肉芽肿和脓肿，破溃后形成瘘管，长久不愈。第五节粉刺性乳痈（三）特征33

二、发病过程二、发病过程34

三、病因

（一）导管扩张1、部分浆乳乳头外形正常2、内部：所有大导管扩张，充满脓样液体——导管扩张症。

三、病因

（一）导管扩张1、部分浆乳乳头外形正常2、内部：35

（二）乳头畸形

——乳头发育不良1、类型：乳头内翻、乳头分裂2、病变过程1）乳头藏污纳垢：粉刺样，有异气2）乳头畸形——导管扭曲、变形、堵塞3）导管内容物：脂性物质浸蚀管壁、外溢、炎症；淋巴细胞、浆细胞反应；形成小的炎性包块（二）乳头畸形——乳头发育不良36

四、临床表现（一）分期1、溢液期：早期表现或唯一表现2、肿块期：起病突然，发展迅速3、脓肿期：肿块软化，形成脓肿4、瘘管期：通向输乳孔，反复红肿破溃，久不收敛四、临床表现37

（二）分型

脓肿型瘘管型肿块型（二）分型脓肿型瘘管型肿块型38

（一）脓肿型

初起乳晕旁边小脓肿，红肿，疼痛，全身症状不明显。几天后自行破溃流脓水，此期切开引流易造成瘘管，不能愈合。或合而复溃，如此反反复复。多见于未婚少女或年轻妇女，90％伴有乳头发育畸形。（一）脓肿型39

40

乳晕旁溃疡假性愈合乳晕旁溃疡假性愈合41

（二）瘘管型

形成瘘管或窦道，流出粉刺样稀脓，皮肤黑暗，深部肿硬，不管切开，还是挂线，用什么方法换药都不能长久愈合。有的患者病史长达10余年之久。（二）瘘管型42

浆乳——瘘管型浆乳——瘘管型43

浆乳——瘘管两侧贯通浆乳——瘘管两侧贯通44

乳头内翻和瘘管乳头内翻和瘘管45

（三）肿块型

慢性炎症包块，多见于中年妇女，多伴有乳头内翻或分裂。肿块质地坚韧，边界不清，轻微压痛，可以突然增大，或时大时小。可红肿破溃。如果肿块距乳头较远，与皮肤粘连，易与乳癌混淆。（三）肿块型46

手术典型病例手术典型病例47

炎性肿块10*8ＣＭ术前术后炎性肿块术前术后48

术前乳头内翻破溃口炎性肿块术后三个月术前乳头内翻破溃口炎性肿块术后三个月49

术前术后术前术后50

术前术后术前术后51

五、中医认识（一）病因病机1、先天不足，乳头畸形2、七情内伤，肝失疏泄3、饮食不节，湿浊内生4、冲任失调，气血失畅5、外感邪毒，侵犯乳络五、中医认识52

（二）辨证分型1、肝经蕴热红、肿、热、痛、结块，脂质样分泌物2、余毒未清溃后久不收口，脓水淋漓，脂质样分泌物（二）辨证分型53

（三）辨证治疗1、肝经蕴热——疏肝清热，合营消肿柴胡清肝汤加减

蒲公英、夏枯草、牛蒡子、连翘、柴胡、当归、白芍、天花粉、黄芩、栀子、生地黄经验用药

蒲公英、漏芦、皂角刺、金扁柏、山慈菇蜂房、穿山甲（三）辨证治疗54

2、余毒未清——扶正托毒八珍