预防静脉曲张出血-非选择性β受体阻滞剂的课件

预防静脉曲张出血

—非选择性β受体阻滞剂的使用预防静脉曲张出血

—非选择性β受体阻滞剂的使用主要内容

作用机制1

临床疗效2

不良反应值得注意3

结论4主要内容作用机制1临床疗效2作用机制门静脉血流量减少阻断β2受体—血管平滑肌α受体占主导，内脏血管收缩阻断β1受体—心率下降，心脏收缩力下降门静脉压力降低非选择性β受体阻滞剂作用机制门静脉血流量减少阻断β2受体—血管平滑肌α受体占主导临床疗效许多临床研究表明非选择性beta受体阻滞剂预防肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张的病人初次及再次曲张静脉破裂出血有效。1.Propranololinthepreventionoffirstuppergastrointestinaltracthemorrhageinpatientswithcirrhosisoftheliverandesophagealvarices.NEJM1987;317:856-861.2.Nadololcanpreventthefirstgastrointestinalbleedingincirrhotics:aprospective,randomizedstudy.HEPATOLOGY1988;8:6-9.3.Nadololforprophylaxisofgastrointestinalbleedinginpatientswithcirrhosis.Arandomizedtrial.JHepatology1988;7:118-125.4.TheItalianMulticenterProjectforPropranololinPreventionofBleeding.Propranololpreventsfirstgastrointestinalbleedinginnon-asciticcirrhoticpatients.Finalreportofamulticenterrandomizedtrial.JHepatology1989;9:75-83.5.EvolvingconsensusinportalhypertensionreportoftheBavenoIVconsensusworkshoponmethodologyofdiagnosisandtherapyinportalhypertension.JHepatol.2005;43:167–176.………临床疗效许多临床研究表明非选择性beta受体阻滞剂预防肝硬化近几年的研究发现预防静脉曲张发生——无效“Beta-blockerstopreventgastroesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis”213patientswithcirrhosisandportalhypertension(minimalhepaticvenouspressuregradient[HVPG]of6mmHg)NEWENGLANDJOURNALOFMEDICINE2005;353(21):2254-2261

Timolol（108）Placebo（105）结局事件为胃底食管静脉曲张或胃底食管静脉曲张破裂出血，胃镜及HVPG（肝静脉压力梯度）每年一次，中位随访时间为54.9月。结局事件发生率在timolol组及placebo组之间差异无统计学意义（39%和40%，P=0.89），腹水、肝性脑病、肝移植及死亡的发生率之间的差异也无统计学意义。治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组近几年的研究发现预防静脉曲张发生——无效NEWENGLAN临床疗效预防微小静脉曲张发展——有效“Aplacebo-controlledclinicaltrialofnadololintheprophylaxisofgrowthofsmallesophagealvaricesincirrhosis”161patientswithcirrhosisandsmallesophagealvarices(F1accordingtotheclassificationofBeppuetal.)withoutpreviousbleedingwereenrolled.Gastroenterology，2004;127(2):476-484

nadolol（83）Placebo（78）Nadolo剂量调整至降低心率25%，平均剂量为62±25mg/d。中位随访时间为36月。每年行内镜检查1次。结局事件为微小曲张静脉（F1）发展为大的曲张静脉（F2orF3）。Nadolol组及placebo组结局事件发生率差异有统计学意义（20%和51%，P<0.001）。食管胃底静脉曲张破裂出血率前者也低于后者(P=0.02)。但生存率无差异。不良反应事件发生前者多于后者（9vs1，P=0.01）临床疗效预防微小静脉曲张发展——有效Gastroentero临床疗效（一级预防）预防肝硬化初次食管胃底静脉曲张破裂——疗效低于套扎“Randomizedstudycomparingbandingandpropranololtopreventinitialvaricealhemorrhageincirrhoticswithhigh-riskesophagealvarices”62位肝硬化高危型食管胃底静脉曲张无出血史的病人随机分为两组Gastroenterology，2005;128(4):870-881

propranolol（31）EVL（31）propranolol剂量调整至降低心率≥

25%，EVL组每月行套扎直至曲张静脉消失。中位随访时间为15月。结局事件内镜证实的曲张静脉出血或严重并发症需终止治疗。结局事件发生率前者高于后者（6/31vs0/31;P=.0098

），出血率前者也高于后者（4/31vs0/31；P=.0443

）死亡率也是前者高于后者（4/31vs0/31；P=.0443;

）临床疗效（一级预防）预防肝硬化初次食管胃底静脉曲张破裂——疗临床疗效（一级预防）预防肝硬化初次食管静脉曲张破裂——疗效低于套扎“Meta-analysis:endoscopicvaricealligationforprimaryprophylaxisofoesophagealvaricealbleeding”NatClinPractGastroenterolHepatol2005;2:526–535Aliment

Pharmacol

Ther2005;21:347–361.17项研究比较了beta受体阻滞剂于套扎预防初次出血中的疗效：表明后者优于前者，生存率无差异。临床疗效（一级预防）预防肝硬化初次食管静脉曲张破裂——疗效低临床疗效（二级预防）预防胃底曲张静脉再出血—疗效低于内镜下注入粘连剂“Endoscopiccyanoacrylateinjectionversusbeta-blockerforsecondaryprophylaxisofgastricvaricealbleed:arandomisedcontrolledtrial”胃底食管静脉曲张病人消除食管静脉曲张或单独胃底静脉曲张病人有胃底静脉曲张出血史的随机分为2组。Gut2010；59:729—735

beta-blocker（34）cyanoacrylateinjection（33）中位随访时间26月。胃底曲张静脉再出血率前者高于后者（55%vs15%,p=0.004

），死亡率也是前者高于后者(25%vs3%,p=0.026

)。临床疗效（二级预防）预防胃底曲张静脉再出血—疗效低于内镜下注临床疗效（二级预防）在非肝硬化性门脉高压病人中预防曲张静脉破裂再出血同套扎疗效相似“EqualEfficacyofEndoscopicVaricealLigationandPropranololinPreventingVaricealBleedinginPatientsWithNoncirrhoticPortalHypertension”propranolol（50）EVL（51）在近6周内的有过曲张静脉破裂出血史的病人随机分为propranolol组（50人，剂量调至降低心率至55次/分或最大剂量320mg/d）及EVL组（51人，每3周行套扎一次），中位随访时间为23月，两组再出血率差异无统计学意义（18%和23.5%，P=0.625）Gastroenterology，Availableonline24February2011

临床疗效（二级预防）在非肝硬化性门脉高压病人中预防曲张静脉破临床疗效套扎预防曲张静脉再出血加用心得安——未进一步降低再出血率“AdditionofPropranololandIsosorbideMononitratetoEndoscopicVaricealLigationDoesNotReduceVaricealRebleedingIncidence

”Propranolol+EVL（89）EVL（88）有出血史静脉曲张病人随机分为2组：前组行套扎加用心得安剂（心率降至55次/分）及单硝酸异山梨酯（40mg/day）

，后组进行套扎。2年内再出血率为27%VS31%（P=0.682），二者死亡人数无明显差异（2vs3，P=0.682）其中肝硬化患者2年再出血率分别为24%vs30%（P=0.72）,Gastroenterology，2009；137（3）；892-901临床疗效套扎预防曲张静脉再出血加用心得安——未进一步降低再出临床疗效套扎预防肝硬化曲张静脉再出血加用纳多洛尔——降低再出血率“Endoscopicvaricealligationplusnadololandsucralfatecomparedwithligationaloneforthepreventionofvaricealrebleeding:aprospective,randomizedtrial。纳入肝硬化静脉曲张破裂出血病人予以套扎治疗后再予以5天生长抑素80人Nadolol+EVL+sucralfate（62）EVL（62）中位随访时间21月，结局事件为曲张静脉再出血。再出血率两组分别为23%vs47%（p=0.005）。Hepatology2000;32:461–465临床疗效套扎预防肝硬化曲张静脉再出血加用纳多洛尔——降低再出临床疗效套扎预防肝硬化曲张静脉再出血加用纳多洛尔——降低再出血率“VaricealLigationPlusNadololComparedWithLigation

forProphylaxisofVaricealRebleeding:AMulticenterTrial”纳入肝硬化静脉曲张破裂出血病人予以套扎或硬化剂治疗后再予以5天生长抑素80人Nadolol+EVL（43）EVL（37）纳入对象随机分为2组，EVL10-12天一次直至曲张静脉消失，Nadolol剂量调至使心率降低25%。中位随访时间16月（1-24月），结局事件为曲张静脉再出血。再出血率两组分别为14%vs38%（p=0.006）。死亡率分别为10.8%和11.6%。Hepatology，2005；41（3）；572-578临床疗效套扎预防肝硬化曲张静脉再出血加用纳多洛尔——降低再出不良反应“DeleteriousEffectsofBeta-BlockersonSurvivalin

PatientsWithCirrhosisandRefractoryAscites”Propranolol（77）NoPropranolol（74）肝硬化伴顽固性腹水病人根据其是否服用心得安分为2组。中位随访时间为8月（1-47月）。1年生存率分别为19%vs64%，2年生存率分别为9%vs45%，中位生存时间分别为5月vs20月（P<0.0001）。Hepatology，2010；52（3）；1017-1022不良反应“DeleteriousEffectsofBeChartDocumentsChartDocuments预防静脉曲张出血—非选择性β受体阻滞剂的课件ChartDocumentsChartDocuments非选择性beta受体阻滞剂用于预防肝硬化曲张静脉出血—存在不足降低心率、心脏收缩力——降低心输出量——降低门脉血流量及肝动脉血量——降低肝脏血供——肝功下降肝硬化血容量重新分布——血液淤积于门脉系统——有效血容量不足心输出量降低——肝静脉回流动力下降——门脉血回流动力下降——血液进一步淤积非选择性beta受体阻滞剂用于预防肝硬化曲张静脉出血—存在不非选择性beta受体阻滞剂的副作用使其在一些病人身上受限禁忌证：ChildC级患者：普萘洛尔通过减少肝动脉血液灌注和门静脉血液灌注而发挥作用，会因肝脏血液灌注减少而加重肝脏损害；窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、急性出血期。肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）非选择性beta受体阻滞剂的副作用使其在一些病人身上受限禁忌非选择性beta受体阻滞剂预防肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张的病人初次及再次曲张静脉破裂出血有效，效果相当于或不及内镜下治疗，与其联合可进一步降低出血率。但在现有文献存在争议，在临床使用时应注意病人的选择。非选择性beta受体阻滞剂预防肝硬化门脉高压食管1、没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现

2、对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高的标准（Child

B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血

(ClassⅡa，LevelC)

3、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血但是具有出血的高风险（Child

B/C级或内镜检查曲张静脉存在红色征），推荐给予非选择性β阻断剂（普萘洛尔

或纳多洛尔）或EVL来预防首次静脉曲张出血(ClassI，LevelA)；

4、对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（ChildA

级病人且无红色征），首选使用非选择性β阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存

在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL(ClassI，Level

A)；

5、非选择性β阻断剂加EVL联合治疗