15例液基细胞学诊断宫颈癌的细胞病理学分析

15例液基细胞学诊断宫颈癌的细胞病理学分析

在世界范围内，宫颈是第二最常见的女性肿瘤，其次是乳腺癌。在过去50年中，宫颈的发病率和死亡率显著下降。重要原因之一是宫颈检查的成功普及。液基细胞薄膜病理诊断技术(TCT)是目前国际上最先进的一种细胞学检查技术,已广泛应用于宫颈癌的筛查。本文收集我院2004年1月-2009年1月15例新柏氏TCT细胞学诊断为宫颈癌的结果进行分析,讨论液基细胞学宫颈癌的病理形态特点,并随后全部进行阴道镜活检做病理组织学诊断。通过对比细胞学与组织病理学诊断的结果,进一步探讨如何提高细胞学诊断宫颈癌准确率的问题。1数据和方法1.1数据收集所选15例为我院病理科2004年1月-2009年1月接收的液基细胞学的合格标本。随后15例全部进行阴道镜检查,并取活检送病理。1.2阴道镜下活检标本均采用新柏氏TCT技术制片,按2001年修订后的TBS分类系统对宫颈病变进行诊断。此15例患者在阴道镜下取活检,制作组织切片。活检标本均用4%甲醛固定,常规石蜡包埋,切片厚4μm~5μm,光镜观察。2结果2.1细胞形态和胞核大小宫颈鳞状细胞癌的癌细胞单个或呈合胞体样,细胞大,染色质呈粗颗粒状,不规则分布,有核内透亮区(见封三图1);有时细胞大小和形状差异大(见封三图2),带尾细胞和梭形细胞常有强嗜橘黄色胞浆(见封三图3)。胞核大小差异也大,核膜不规则,常可见多个浓染不透明核。有时出血炎症很重,但有散在的癌细胞(见封三图4~6)。可见癌性背景,坏死性物质常集中在细胞簇的周围,这被称为“黏附的肿瘤素质”,包括坏死性碎屑、陈旧血及蛋白渗出物(见封三图2)。大的核仁,清楚的核膜是浸润性腺癌特点(见封三图7)。2.2病例间质检查组织活检,鳞状细胞癌最常见的一种病变形式是由密集的癌细胞构成的巢状结构(见封三图8),癌巢大小不等,其中常见单个细胞角化。另一种病变形式是:鳞癌细胞呈片状分布,癌细胞间很少间质(见封三图9)。大多数宫颈癌的浸润大都表现为由瘤细胞条索相互吻合而形成的网,网眼中是不整形的间质,切片上间质或成不规则形的岛状、类圆形、多角形。可以识别的最早期的浸润癌是从宫颈黏膜表面,或是从病变隐窝的宫颈上皮内瘤变(CIN)病变的基底部发出的芽状癌细胞巢,这些芽状的癌细胞巢小,边界清楚,明显地突破了平滑的基底膜,并凸入间质(见封三图10)。2.3病例选择为化学型癌和非烷基型癌13例为TCT报告鳞状细胞癌,其中3例病理活检证实为微小浸润癌,4例为角化型癌,6例非角化型癌;2例TCT报告为浸润腺癌,病理证实其中1例为腺鳞癌(见封三图11),1例为浸润性腺癌(见封三图12)。3型肿瘤的形态及病理性状宫颈鳞状细胞癌可以表现为一个粗糙、隆起、红色肉芽状病变,触之出血,在它长到临床上很明显时,大都已侵犯到宫颈外口,用内镜就能看到,不过,也有些患者她们近期曾接受过内镜检查,当时什么也没有发现,但实际上宫颈癌已经弥散于管壁。另外,阴道镜下,早期浸润癌常常很难和宫颈外翻鉴别。因此,做TCT的涂片是非常必要的。TCT的一个重要作用在于发现癌前病变,即宫颈上皮内肿瘤形成(CIN),另一个重要作用是提高内镜不能发现的宫颈癌的检出率。CIN的标志性特征是其明确的细胞核形态异常,这些异常包括细胞核的增大,多形性(大小不一致,形状不规则)和核膜起皱;染色质数量增多,并常常沿着核膜内面呈不规则凝聚,从整体上看,这些相关的形态特征被统称为“核异型性”。鳞状细胞癌的特征是包括两个方面,一是细胞的异型性,二是其特殊的背景。鳞癌有三种组织亚型:非角化型、角化型、小细胞型。前两型,核异型性比CIN时明显,细胞大或大小不一。但角化型的细胞胞浆常常嗜桔红,畸形怪状多见。小细胞型的细胞小,核浆比重度失常。三型都可以见癌性背景。事实上,细胞涂片上的细胞大都保存不好,背景上还有坏死和炎症改变,但涂片的背景往往和涂片上病变细胞的形态一样重要,因此,不仅要重视那些高度角化的小细胞,或是在大小、形状上表现有明显差异的细胞,而且要重视背景的提示作用。液基涂片中的肿瘤素质和侵袭性特点较难辨认,这使一些癌被判读为高级别鳞状上皮内病变。癌性素质指不彻底的坏死,蛋白物质的渗出,陈旧性出血,液基涂片上表现为嗜碱性颗粒状物。癌性背景,坏死性物质常集中在细胞簇的周围,这被称为“黏附的肿瘤素质”。另外,鳞状细胞癌时,细胞核的结构不一定有异型性,有些癌细胞可以表现为核深染,但有的细胞核着色很淡,并不醒目。由于教科书上的怪形角化细胞形态已经使很多人形成了根深蒂固的认知模式,我们不能以这种模式去认知,要对所有这些细胞学形态特征作认真的评估才是必要的。其次,对出血量多的细胞涂片,一要提高警惕,二要注意询问病史并与临床医生沟通,否则极易漏诊。细胞学报告为鳞状细胞癌,在组织病理上可能是浸润癌,也可能是微小(早期)浸润癌。微小(早期)浸润癌,被定义必须符合以下两项条件:它必须是在显微镜下才能识别的病变;如果在切片上直接测量,微小浸润癌可以容许的最大深度为5mm,最大宽度为7mm。对于浸润癌,有时CIN累腺和间质中的浸润癌巢之间可能很难鉴别。一个很有用的鉴别点是:浸润性癌巢大都边缘不整。间质纤维组织反应性增生,或是在肿瘤包膜上可见有肿瘤的锐角凸缘,表明是间质界面的浸润性生长。组织病理作为金标准,对于诊断明确的病例,一定要认真地再次复习同一患者的TCT涂片,提高细胞学的诊断水平,减少漏诊率。几十年前,宫颈原发肿瘤90%以上都是鳞状细胞癌,现已降至60%~80%,其余大部分是各种类型的腺癌。最近有研究显示,来自703家医院的11000例宫颈癌患者,腺癌所占比例为12.6%,腺癌比例上升的部分原因是,大面积的宫颈普查,检查出大量的癌前病变,其中鳞状上皮内病变居多,使宫颈病变在CIN发展为浸润癌之前就把它切除了,浸润性鳞癌的数量明显减少。同时,处于癌前病变阶段的腺上皮的病变即宫颈腺上皮肿瘤形成(CGIN)的诊断要困难得多(低度病变的检出率为0.08