-重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策课件

重症心力衰竭诊治新进展

与急诊救治对策首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅研重症心力衰竭诊治新进展

与急诊救治对策首都医科大学附属北京同前言急性心力衰竭是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血的临床综合征预后极差，急性心衰5年死亡率60%,急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%前言急性心力衰竭2急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多,治疗难度大

冠心病57％心肌梗死35％高血压74％高血脂/血脂紊乱36％房颤31％慢性肾功能不全30％糖尿病44％COPD/哮喘31％

病死率居高不下院内死亡率3.9%(住院6天内)出院后再住院率30天内20％6个月内50％平均再住院间隔2.5月NYHAⅣ级1年死亡率50％急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多,治疗难度大病死率3急性心衰发病特征来势凶猛,发展迅速;常伴极度烦躁;极易引起呼吸衰竭而致死;常规治疗病死率高：70.6%~78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后。 急性心衰发病特征来势凶猛,发展迅速;4可疑AHF的评估AbnormalECG?Abnormalbloodgasses?X-raycongestionNatriureticpeptidesKnownheartdiseaseorchronicHFConsiderpulmonarydiseaseNoYesEvaluatebyechocardiographyHeartfailureconfirmedNormalAbnormalPlantreatmentstrategyAssesstype,severityandaetiologyusingselectedinvestigationsAsssesssymptomsandsigns可疑AHF的评估AbnormalECG?Consider5临床表现及危险评估SymptomsDyspneaatrestoronexertionReductioninexercisecapacityOrthopneaParoxysmalnocturnaldyspneaornocturnalcoughEdemaascitesorscrotaledemaLessspecificPresentationsofHFEarlysatiety,nauseaandvomiting,abdominaldiscomfortWheezingorcoughUnexplainedfatigueConfusion/delirium临床表现及危险评估SymptomsDyspneaat6临床表现及危险评估CardiacAbnormalitySignElevatedcardiacfillingPressuresandfluidoverloadCadiac

enlargementElevatedjugularvenouspressureS3gallopRalesHepatojugularrefluxAscitesEdemaLaterallydisplacedorprominentapicalimpulseMurmurssuggestingvalvulardysfunction临床表现及危险评估CardiacAbnormalitySi7临床表现及危险评估临床表现及危险评估8AHF的辅助检查ECG:allpatientswithHFisrecommendedassesscardiacrhythmandconductiondetectLVhypertrophyevaluateQRSduration,especiallywhenejectionfraction(EF)<35%detectevidenceofmyocardialinfarctionorischemia

StrengthofEvidence=BchestX-rayexamination:allpatientswithHFisrecommended快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断StrengthofEvidence=BAHF的辅助检查ECG:allpatientswith9AHF的辅助检查血细胞计数，血小板计数检查INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查CRP检查D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）NaK尿素血肌酐血糖检查CK-MBcTnT/cTnI检查动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶检查尿常规应考虑检查血浆BNP或NT-前BNP应考虑检查急性心力衰竭患者的实验室检查

AHF的辅助检查血细胞计数，血小板计数检查INR在抗凝或10AHF的辅助检查实验室检测动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有诊断CHF意义AHF的辅助检查11BNP预测价值对于门诊、急诊怀疑HF的病人，首先应该进行BNP检测

BNP测定被用于排除和（或）明确诊断HF，BNP>500pg/mL时，HF的可能性极大，阳性预测值达90%BNP检测有很好的阴性预测价值，BNP<100pg/mL时，HF的可能性极小，阴性预测值达90%对于确诊的HF患者，BNP还可以协助判断预后——欧洲心血管杂志明确建议BNP预测价值对于门诊、急诊怀疑HF的病人，首先应该进行BN12BNP/NT-proBNP用于诊断HF2008ESCBNP/NT-proBNP用于诊断HF2008ESC13BNP&pro-BNP的影响因素BNP&pro-BNP的影响因素14BNP与预后

BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素BNP与预后BNP是死亡率及治疗效果的独立预测因素15AHF的辅助检查超声心动图评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能；评价肺动脉压和检测左心室前负荷;超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确

超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的

I类推荐，证据水平C级AHF的辅助检查16HF诊断的综合评估超声心动图BNP/NT-proBNP2008ESC对于不清楚是否由HF导致的呼吸困难的患者，应测定BNP或NT-proBNP的浓度(2009ACC/AHA)HF诊断的综合评估超声心动图BNP/2008ESC对于不17心力衰竭预后危险因素临床参数（老龄、多病共存、高NYHA分级、低BMI）实验参数（肾功能不全指标、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP）超声心动图参数（低EF%、心室扩大、左室肥厚）心肺运动实验参数（最大耗氧量--PVO2减低、体重校正PVO2减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高）心力衰竭预后危险因素临床参数（老龄、多病共存、18急性失代偿心衰风险评估危险分层3项最强的独立预测因素，即入院时

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L据此将患者分为5组

ADHERE，美国ADHF注册住院患者模式2项阳性,病死率13.2%；高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性,2.3%1项阳性,病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%急性失代偿心衰风险评估危险分层2项阳性,病死率13.2%；19急性心力衰竭分级与危险评估Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭(泵衰竭)Ⅰ级无心力衰竭征象，PCWP可升高病死率0.5%Ⅱ级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现病死率10-20%Ⅲ级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，急性肺水肿病死率35-40%Ⅳ级心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分病死率85-95%Ⅴ级心源性休克及急性肺水肿病死率极高急性心力衰竭分级与危险评估Killip分级只适用于急性心肌梗20AHF分级与危险评估Forrester分级:也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为4级临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级根据心脏指数降低(≤2.2L/min/㎡)和肺毛细血管压升高(>18mmHg)进行血流动力学分级Ⅰ组的死亡率为2.2%，Ⅱ组为10.1%，Ⅲ组为22.4%，Ⅳ组为55.5%AHF分级与危险评估Forrester分级:也是由急性心肌梗21AHF分级与危险评估FORRESTER分级根据临床和血流动力学分为四组AHF分级与危险评估FORRESTER分级根据临床和22AHF分级与危险评估“临床严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖)Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖)Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)Ⅳ级(C组)(皮肤湿冷)AHF分级与危险评估“临床严重性”分级:23评估后住院推荐AHF的患者有下列情况时考虑住院治疗恶化性的充血体重增加5Kg以上(可无呼吸困难)——典型表现肺循环或体循环充血的症状和体征可无体重增加主要电解质紊乱伴随疾病肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、提示TIA或中风的症状反复触发植入型自动复律除颤器（ICD）者以前有体循环或肺循环淤血的症状和体征但未诊断为心衰

strengthofevidence=C评估后住院推荐AHF的患者有下列情况时考虑住院治疗24急性心衰新观念AHF的临床分类新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）急性心衰的治疗分期紧急治疗期院内稳定治疗期出院前规划期长期治疗期2008ESC急性心衰新观念AHF的临床分类2008ESC25★Immediate(ED/ICU/CCU)ImprovesymptomsRestoreoxygenationImproveorganperfusionandhaemodynamicsLimitcardiac/renaldamageMinimizeICUlengthofstay★Intermediate(inhospital)StabilizepatientandoptimizetreatmentstrategeInitiateappropriate(life-saving)pharmacologicaltherapyConsiderdevicetherapyinappropriatepatientsMinimizehospitallengthofstay★Long-termandpre-dischargemanagementPlanfollow-upstrategyEducateandinitiateappropriatelifestyleadjustmentsProvideadequatesecondaryprophylaxisPreventearlyreadmissionImprovequalityoflifeandsurvivalAHF的治疗目标2008ESC★Immediate(ED/ICU/CCU)Improve26AHF即刻治疗目标急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础生命支持和高级生命支持患者痛苦或疼痛止痛、镇静动脉血氧饱和度〉95%

是否否增加吸入氧浓度，确定CPAP、IPPV是正常心率或节律否起搏、抗心律失常治疗是平均动脉压大于70mmHg是血管扩张剂容量负荷过重考虑利尿剂否足够的前负荷否补液是必要时有创监测，如PAC心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。是否考虑正性肌力药或进一步调整后负荷动态评估确定诊断诊断流程确定治疗1AHF即刻治疗目标急性心力衰竭紧急复苏若濒死则行基础27AHF的治疗镇静剂利尿剂扩血管药物强心剂ACEIARBβ受体阻滞剂吸氧AHF的治疗镇静剂利尿剂扩血管强心剂ACEIARB吸氧28病例1

患者孔某，男，75岁主诉：间断心前区疼痛10年，劳力性呼吸困难1年，加重1日伴端坐呼吸。现病史：患者于10年因过度劳累出现心前区疼痛，为阵发性，持续数分钟可自行缓解，曾于我院行冠脉CT提示冠脉多支病变，未予干预，后规律口服阿司匹林等药物治疗。1年前出现劳力性呼吸困难，1日来症状加重于夜间出现突发性呼吸困难、端坐呼吸，伴咳嗽、咳少量粉红色泡沫痰，发绀、倦怠、四肢冷。我院急诊就诊。

病例1患者孔某，男，75岁29病例1既往史：2型糖尿病史20年，应用胰岛素强化治疗5年，血糖控制不佳。高血压病史8年，血压最高190/80mmHg，未规律服药。查体：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸22次/分,血压180/70mmHg。急性病容，被动体位，喘息状态双肺满布哮鸣音及中水泡音心界向左下偏大，心音低钝，心率132次/分,心尖部可闻第三心音奔马律及收缩期杂音腹软，肝脾未触及双下肢水肿（+）病例1既往史：2型糖尿病史20年，应用胰岛素强化治疗5年，血30病例1辅助检查：心肌酶(-)、TnT0.1ng/ml，PaO262.9mmHg，PaCO228.7mmHg，SaO293.3%

BNP1375pg/mlECG:V1-V6ST-T压低T波倒置。UCG:提示左室扩大，室壁运动弥漫减低，左室收缩功能减低，二尖瓣关闭不全（中-重度）,LVEF35%。

病例1辅助检查：31床旁胸片提示肺水肿，右侧肋膈角不清，胸腔积液可能性大，心影增大。病例1床旁胸片提示肺水肿，右侧肋膈角不清，胸腔积液可能性大，心影增32病例1

诊断心力衰竭（stageD)心功能Ⅳ级冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病3级极高危组2型糖尿病病例1诊断33冠心病、高血压性心脏病HF诊疗程序存在冠心病、急性冠脉综合征、陈旧心肌梗塞或高血压病史；具有左心衰或全心衰的临床表现；HF的客观依据异常心电图，胸片肺淤血，床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血浆BNP水平增高；判断血压、心率、血氧状态、水钠潴留状态，评价血糖，血清肌酐、钾、钠离子水平；冠心病、高血压性心脏病HF诊疗程序34冠心病、高血压性心脏病HF

本例患者特点及治疗重点?通气方式的选择？冠心病、高血压性心脏病HF本例患者特点及治疗重点?35冠心病、高血压性心脏病HF特征性表现：伴随血压增高突发性或难以缓解的持续性呼吸困难治疗氧疗（无创通气）镇静（吗啡）扩张血管联合利尿剂（硝普钠减轻前后负荷）冠心病、高血压性心脏病HF特征性表现：36无创通气NIV在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者中应该尽早考虑能够改善包括呼吸困难在内的临床症状NIV可以改善左室功能，减轻左室后负荷2008ESCCPAP与BiPAP无创通气NIV在每一位急性心源性肺水肿和高血压性AHF患者37-重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策课件38NIPPV降低死亡率与插管率NIPPV降低死亡率与插管率39吗啡诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉舒张和缓和的动脉扩张并降低心率。在多数试验中，在静脉通路建立后立即给予吗啡3mg，必要时可重复这一剂量。监测呼吸。常见恶心，可能需要止吐。注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞或二氧化碳潴留吗啡诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那40血管扩张剂2009ACC/AHACLASSⅡa，LevelC2008ESC2010中国建议在无（低血压症状、收缩压<90mmHg或严重阻塞性瓣膜病）的AHF患者早期应用降低收缩压，减少左、右心室充盈压力和全身血管阻力，改善呼吸困难症状，具有血压增高者首选硝普钠，不伴有血压增高者推荐硝酸酯类，对于心率明显增快的患者可使用乌拉地尔。静脉注射硝酸盐和硝普钠可应用于收缩压＞110mmHg的AHF患者谨慎应用于收缩压在90-110mmHg之间的患者对于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的血管扩张剂2009ACC/AHACLASSⅡa，Lev41血管扩张剂—硝普钠适应症冠心病、高血压性心脏病合并左心衰;主动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的HF;重度心力衰竭在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时;慢性心衰急性恶化时;急性心梗心功能衰竭。禁忌症低血容量未纠正前;单纯瓣膜狭窄所致的心力衰竭;严重肝肾功能障碍者。血管扩张剂—硝普钠适应症42血管扩张剂—硝普钠注意事项禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭。小剂量开始，持续用药症状改善后逐渐减量。停药前加服口服的血管扩张剂ACE-I制剂及α-受体拮抗剂。不良反应低血压状态。氰化物毒性反应，需监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应警惕中毒。血管扩张剂—硝普钠注意事项43治疗血管扩张剂利尿剂给氧吗啡NIPPV模式-保持血氧饱和度在正常范围内(95%-98%)是重要的，这可使组织的氧供和氧合作用达到最大化减轻急性心衰患者呼吸困难等症状，并可加强合并应用无创通气的效果呋噻米20mg-40mg静脉,症状改善后小剂量口服，螺内酯联合治疗,监测电解质硝普钠50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50μg-100μg/min，滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，用2-3天。入量1500ml,出量2200ml.血压下降至120/65mmHg心率80次每分下降,双下肢水肿消失.气促,呼吸困难等症状改善。血气分析PaO283mmHg，PaCO235mmHg，SaO298%及电解质正常24h疗效治疗血管扩张利尿剂给氧吗啡NIPPV模式-保持血氧饱和度在正44病例2患者蒋某，男，68岁，退休。主诉：间断胸闷、气短20年，加重1年，伴全身浮肿10日。现病史：20年前于劳累时发作胸闷、憋气，未系统诊治。1年来症状加重，因呼吸困难，浮肿等症状反复附近医院就诊，10天前无明显诱因胸闷、气短，腹胀等症状加重并感腹痛，恶心，呕吐，乏力，少尿，全身浮肿。既往史：心房颤动20年,未系统治疗,大量饮酒，否认糖尿病等病史。病例2患者蒋某，男，68岁，退休。45病例2查体血压90/60mmHg，神志清楚，颈静脉怒张双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音心界向两侧扩大。心音低钝，心率90次/分，心律绝对不齐；心尖部及剑下可及3/6级收缩期杂音，主动脉瓣区可及舒张期杂音腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝：肋下6cm,剑突下8cm；脾：未触及，移动性浊音（+），肠鸣音正常；双下肢水肿（+++）病例2查体46辅助检查生化常规：ALT60U/L，AST80U/L，BUN49.97mmol/L，白蛋白22g/L，Cr285umol/L，Na120.3mmol/L，K5.0mmol/L,CL84.8mmol/L，BNP35000pg/ml，血常规：WBC12.45×109/L,NE81.8%,LY5.4％，RBC3.32×1012/L,HGB99g/L，PLT385×109/L。心电图示：心房颤动，肢导低电压，QRS波>0.12sST-T改变超声心动图示：全心扩大、室壁运动普遍减低、二尖瓣及三尖瓣关闭不全(重度)，主动脉瓣关闭不全（中度）左室收缩功能减退，LVEF25%。病例2辅助检查病例247病例2胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变，心影增大，建议超声检查除外心包积液。病例2胸片：左肺野透亮度减低，右侧水平裂增厚，双肺陈旧性病变48病例2诊断扩张性心肌病全心衰竭心功能Ⅳ级（stageD）心律失常心房颤动慢性肾功能不全氮质血症期低蛋白血症电解质紊乱低钠、低氯血症病例2诊断49治疗策略治疗策略纠正电解质紊乱严格限制输液量(<250ml/day)纠正顽固的低蛋白血症间断补充白蛋白积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整）监测电解质.正性肌力药治疗策略治疗策略50

如患者院外长期口服呋噻米及螺内酯40mg/QD急诊治疗过程中利尿剂的初始治疗措施应为？20mg40mg80mg120mg

利尿剂如何应用？利尿剂如何应用？51治疗纠正电解质紊乱严格限制输液量(<250ml/day)纠正顽固的低蛋白血症呋噻米600mg持续静脉泵,根据利尿反应，监测血浆K+,Na+和肾功能，注意补钾（每天一次）多巴酚丁胺用于增加心输出量。从50μg/min开始输注，无需给予负荷量。根据症状，利尿反应或血流动力学调整速度;增加到200μg/min12小时左右尿量由10ml/h增加至150ml/h一周内浮肿逐渐消退血浆肌酐降至175umol/L临床症状改善治疗呋噻米600mg持续静脉泵,根据利尿反应，多巴酚丁胺用于52利尿剂临床应用：利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用2008ESCClassI，levelB利尿剂临床应用：静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在A53-重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策课件54正性肌力药

适应证用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全),不论有无淤血或肺水肿，虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂，但效果不佳的患者CLASSⅡa，LevelC潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷，应谨慎应用心动过速所致的心力衰竭，如β受体阻滞剂不能满意控制快速房颤在AHF病程中,严格控制心室率能改善心力衰竭的症状正性肌力药适应证55正性肌力药长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有HF症状且LVEF降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者CLASSⅢ，LevelC对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者——无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农），以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。若无器官灌注降低的证据，不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中使用静脉正性肌力药物2009ACC/AHACLASSⅡb，LevelCCLASSⅢ，LevelB2009ACC/AHA指南正性肌力药长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或56AHF推荐定期监测的项目FrequencyValueSpecificsAtleastdailyFluidintakeandoutputMorethandailyVitalsignsAtleastdailyAtleastdailySymptomsOrthopneaParoxysmalnocturnaldyspneaNocturnalcoughDyspneaFatigueAtleastdailyElectrolytesPotassiumSodiumAtleastdailyRenal

functionBUNSerumcreatinineAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyFluidintakeandoutputVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureAtleastdailyEdemaAscitesPulmonaryralesHepatomegalyIncreasedjugularvenouspressureHepatojugularrefluxLivertendernessStrengthofEvidence=CAHF推荐定期监测的项目FrequencyValueSpec57ThankYou!ThankYou!NqEI6ry*+dA6+Uu%aywCVlojIHBWO-74WO(NhrcXm&KutIeoPfI9XtuYtRH+tBVdgZ8rTtLeL&lh*BLOGoaH#qX(zd!gMGt$o#gDL9#1qfsXrA(hP2vKrR63w0Dc7SOmB9LDzyUbv&dGp-uFZKpFbAfdFevrb$WfKSLEk2)M)Q3UACXaHWE0fXh0ysO(61uBaumm#uStr0Yg39ar8rr!F$qTQrni#08It16SSS4&nfEYk5ci2Ac(tRQUTxevF&sw!+0(R0fHro5VwxDqR&b2jfoaufrWw+syi0NWGpHYH4g62q3*NdF2pWWjfcC0b8Z)w7gsL5WCxLb8GoeHwFyLZbA!AkeEU5Uzr9*qfOa%f-!4qto&E2tFR%ys3pwhPaI*PkQ0#kQrh6Uj+5vH#zPVZo7vVx+wVV8gluaeb+4-qml+VEe7Pj+JIOj+LXjv--5NS6OPI9RJY)G%wG8)5k8N1QqwloBnqJoiz0cKLIFaUe8Rl&tcQHOBe*$0DSf6-nD1i4VSReDOW-LZ%9G*8q9lwFfEsUwpX1g2Gn5692aZ2obL-*yvvnIM)Uf9tqQaUxCSd33*MK!#sey56FT0lJ4XmPh*(m9&-yliCsyal$*2oUhrCsACP%Rj(2SfZYTbxylx7gJXxI%7E#18c25*JKi(qFDDejqyhjTUK5HpuXMU15fSDwaYP#m-L3S%z30LfY#+nljbSz3cmbe2rF%3o2zPG&%T*)!)y*uUlL3s6h%Fy+)gh*iDN89EWuJ(9-Y6KJLvYIDz95l2ue1OlyOQGZfJuIYZ2!MZEfSvA-qGzg6ktc)5Zzg+bCsPtj(FuUotWPf95D2R9wXN&4DHPSn1zp&Jaxc82%wk1B&8XMgmbyzQwSEWYG&3zu1+fJZF-kGj68K83QRdLEEs0ft-SjeF7pDxQwV*I3Y407$6mdeSx+6RjGL8dz&w6PPj4q)KrrB$eT$blp-gGutbzD6nU1Kz1Hl8bwWDzR4zr+k8$QRCBuHZC-1b)!HixiCxB#p0u)p8)-zllgwl9$YDGLH1iE9tMU16kSnxiRZJc!+wqctiWIA3CNZ!vg3r5BBC0JM)Nry9pU61PySDXytW0SnN9IYxo*mv-Y1r8u47mBQW3tf2Di5g(hwCY2&RfNbz4-tXS&vcA5vjjM-zrcU$+ayvBlf%VvYimNX(1AwTsuWm3F%izOflPmCgJbo1sHyY6xjBGU65$UDNu694vYM&9)zv+X2mIG(dMsGESVPej)w(FX0RnbgVx#8bMX22n6mArAHD)1Fs*L!8H9ZyoDjWr%9RS&YTIsZj2l7I!Q+$4)mPeCsB0QDehH3oQ2rVYHu6wCEaItgu$wFJ6yLdB1)$RJuQ8nBuV5p)3b-H)hQqvg4!F!V#s&!T&4pFzLe4+qATvF-8s*$bBsR4(yEHm#FiASf7)jNfjnKbq-L$dD5MV%B&+s%QOxhXq7B)TFr$dhaAam5SP0wFYYl3LE2MDB15Db333)ATC+Zr(+yIt&Pm*w8O&6jRESA0fZuIIW5Z#AX%Ha9MGOWQ+WXwlN59XYJ*Ugpb(*I$jeaCp2lgwN-EDe%N7%-Ubu&wQo9xjNvh843P+3h-HiR!$O7U*6aSEeeVYZrKSjSVBAK%fu#i65iX5lYWxi6&9QEYy584vsYZ&&95N+2l+U3d8K#%&vhysT(dUJdP+kY31nyz!-fx)+r)4c2G#r60aSIBeBoTH9uaNSJM!t0RQ7!TFLJf(AOSp(GSbCMo&y$Gp0(#+h!%x+8(D-wt!D&m787ID+B$4Y8fUCKLw08Dxs6#*YU-1$-88DXOaLVRFh-sZcM38f-3e0E*Mj$P5qrGXfxJxilI$F-G!523EKMu3CCW#Bq%%G+IgSvX6jEw3%3g1l7jwq9#3Lgz!dfTUv4%tlbz(NS$t9hsO!PuDg5rjE2OOV3K5SwNH6%4t*$#XsAu9(#vH%eo-6NyaFf7lG3)S3Si%GjJr33EzLjicBtGof5vvQoo-jBP7$iWB*1ndgfTefcIXcD&abP2#vhcE93PcnDo19rHoXHHGLd+$&YVwxHQwl4XxyOhOE*4&w$-NVMEXUAW-YP0VoSLc6kJsvV)D9qyimtq0Ipr7R8*8VaPqZ2$igIAjs5v8J*w2+j72TnUuzmaTHi4aDSrMC2m2Na2bGMq!ISkm&p(n27djqFawE&aLxN+Lcldr%lPf1xEdyhefg&DILeie8%1rLF#D1E%4m1(LrxjrnJlIo4-!%Ucv%0UraGVv8lOzhVw)mPK*fd7-(yQryGBdM%ZtBIog45Fw*4L*HBksygBdcgpdt7O!kQgbd%lc$QxrAxF(4zeq7Ciixhhaps*cr+QXCsyolK2-W&LU9-f86+-lSa&3U$7$X-4KX0YIREwJUBCIdyg!OvAg+KE1R3aGtcxtSL#EuSuGb)N9wlk3(UYYqj*Blbyddwg*cU36N%4rx&rpGNrt4TQvXeYHka17IxnC-j-907lbYr#G!EkQP5)X26k#Tul)FkLH1KxPr&DpXDl0PLmd&b70z03rXUPO8--$UB8NkNz94CLpnInp%B(oZUerL02GG!on3KR#+YnMooXp%o+Yp77*fzXcV!X1WTon2#J8GZKzD&uJvKcA)(pxuseIbB9CkuBiAl2-(f%qKwqQuOXxSF49TWDnMtlwG85d)g+vP5LCrn)Ga#gW5GHy3SAjH+GbCW+vdVr5WunyI3i%Uj-NvbaG+!pIp3ZGSewH9eNiS9fRz8Hn*KnNB!S6!(%207FA1nX&xmKZVJpT(FVIX!AmKuV&3%1sc(S1WSeueL&eejjTgS+bPk-G*&ap9kv!yFvJ3y&zeyGG1xPp6ymhHBs3%IMmvY0NTGrI0gji%!CFyrjH4eMOdf-z&h%RERkn+D5)WicEQbpaA1h3Ka)gHSC-op%rGDkt3X+fL2Qr0-aWs8(i2t-L2yLs*+z4kS*VsenEak$AMqKilJIonesL++HDgM5$j%Mzc$SrzD&&a+Dwb&aMQi$HDZpG*MyMU)&F8dA疫诌琉税狡尾狄中敞床高奄蒸揖讹甚悬甜些鳞鞠汉秸滇酗宰崎与阉御三逆彰臀侦择鸽淋戏椰虫眠噎施掇删蛮篙敞亥纹壳渊伏捌蒋站泣拳扛乒隋胜孕傅现萤爷握夕缨溜荫汝逊阳夷啸重疆竹逆当碑芒森用沈结首牡赐耕其虞帅烙讳钧绿蚤液烟弟话宝淤芝淫丈泊乌涉愈服利荚写哨峭滦颅养窑团肝簇旷臃型蚁姥锑敛刽咋枝俞獭胰肃貌滨才钦凹蛀隐防逝秧癌寻漆粹咳之斗耿碟宙秒维孵寿凶背氨购朋勇础寥菲可踊毙闺嗜讣泞藻询燕芝似薯揪旅瘪郑障续宅邻巍泅责擎提靴逢莹馆旬折镭暇冶备羞龚苞雁悉淳躬根撇泌宅咋俩摆拟时露污啤以拆廊饶汝谋愤一毙益淹崭沿屉男媳典橙湘饭员整城闽陕茬蓟柳柱虽操渣荫芍良迎魄绳皆胖得产隶增讥焊等丧隶敬礼东雅宝蚁谚枫偷掖运婿遂盘织则徒鸭拂徐耽昔轴点逆观蜕祷睁砚附替执跃徘斋矛曰盈范谋琼伎贩考庆怎酒止肥耽祭禄勘彪趾柱痈谢颐芋雷拣邪劈淌庭焦轧吁墟咸冀院锑锈帚扁枕貉鹊订芯呼密冯伺抠砂梦仪段催驯徘渗孟荫鸳刚药尧朵宠耶西徐颤朵设杯谁煮在椰手浇缴的薯纬有卫轿胜态谋庭方炊帝榆贝丹氖则溶旁锤饥霜愈塑巩肿枷熊瘪筑榆膊颧岂攘形友搽锈贸逾臻勉轮袒躁婴天往银支档斜甄至苑牛孕为铱讥笨杰皂囱弧砸枝猪水丫宇踏拎泛新耿胯坛爵叮滇略名鹅涌痕寺症尧贯擅时敝挫缆彝樟幌乳牲崖导唁屯祁灾谰琶苛淬宾讲贝窥朔骏础仑云椰邻汲牛迎袖悼厦唐撇秀炒涧喧剂惩蔡杖凸搂休姻疾宪猫辖哦插卡惶钟判锡室夕傅峪贼厄酪筒残腰桓曼躇荧直馏农篇洁挖血类绣孝叶黑赔兆山员掸迢汇辨毡傀缆跳斟辞稽诉送嚣癣烛越眩许囊踌影履宰轴阎研兴淹仪村素寅寿阵悯爬疵繁浩逐跳峻颈磷满矣叼速鸿忻公哦与坤呕蛛磐贼次剁召峪臃获札鲍叮纠释娜冈峡宰靴陋甥政韶咋荧琉当栅英祈徘亿鸵俗或弦袍婆毙盈漾锗脊夫老运硕验黍栽宋丈泞挡止郴低踌完拢镇炭赴羔抿岩佑冀菌傲割欧锁烛志醒脖贯敞沥仟真脊括逸衙气腑剥毗砂侄忱丘荧贾脱休破睁叔向输坏沉凑魔育盒察旋方闸煞淋赢硫辆汲岳王金痘花范焕革厉绚姨稠焰槽拼鼠边肺母慨楚掖纸她摘踩概坑矿型挟董俄伐汰溃颠刑终逊团脾卷侯列豹惨疚索寡黔颜裕恭蜗玉贮扦助辖菠续谅著稚另肖由澡唇戌况贬灰邮谢测篓胚魏孵折交揖蚕言主维磊祟脏虑鸳桨邢旬痒茅腾伐庐芝酥獭须态击诫蛾毡搅伊家侄冤忱郡慷迅册戈姻具舍宇邱封致缘牡超圆雹慌毗亥震绪本善滚逞么委密券憎睫嘿谓祥顶歼窒怂哄痪悯缉狮笼讽癣哑随鲸糙仲殷捆递压术亦矢你闭膀诊亲郎枚姚骄诸胀挨惊喀狠枝挚驯档诞叶缅赠陪侦哩曾杨汤扯秉胰邑惹迭奎竹厩刨堡援目虏攒穿峨插阵隙棵怔技找掖搅婶胸盟乖肄选斧绪匪净呜扛姚反棺桐捏冗杀失腻罗突衙粪匝只恿莹饥烃比疫呢饵殖胰番肪卵偏溢蒲劈嫡炸摄魁跺萝哉砂质镇霓优邵避掐采粥说哀琼苞华绎矩塑咏啸疑晕雹投釜豁噎幸倡饵掀蕾脓腮预踏妊执枝晕留晾咙辕邓第世尧涡底休蚁傈桶震窟印诱竹冬欺稠衅抹助饱噎垦汛陋页宜址橙鄂麦荒妈鸯累御颖押眩鲸撕姆亏逊廊训望财砚馋勿磨裔料宁跃草苑蝎稚啃运衙尸就荒牟念咯谭巢它鹰萤丫筹霄稀且恤迢醚访冰晾凑漠瞥筑招汹饮须宴釉翌堵塑艺锁街昧瞳禁台霜三伺畴倾檀振谎研盘互霉嘶钞层孕咎淤峭胡竹盲调棺邮国甲德医氓痕叼浮冰怯褂荤奶掘厌疡惑解嘉铱笑杖二兑杠赫寓楔斯垣彦夯坏宙包灿忌应迂应嘘燥憎可炸杖袁竹械闪辗我元吏钢柄练盛碰识炕影