泛影葡胺造影法判定粘连性肠梗阻需要手术

泛影葡胺造影法判定粘连性肠梗阻需要手术

大多数连通性肠梗死缘电阻是部分性肠梗死缘电阻。这些患者可以接受保守治疗，但完整性肠梗死肯定不能接受。所有手术都需要修复。无论是部分性还是完全性肠梗死的肠梗死的阻塞，都可以通过肠道造影来证实。现在，肠道扩张在肠梗死灾害中的治疗中得到了重新集中。本研究通过泛影葡胺胃肠道造影法,判定粘连性肠梗阻是否需要手术,探讨这种方法的效果,以期建立一个泛影葡胺造影法判定粘连性肠梗阻手术指征的标准。1数据和方法1.1粘连性肠梗阻病例来自1999年1月至2002年3月收治的粘连性肠梗阻患者。入选标准:年龄大于12岁,既往有腹部手术史,能明确诊断为粘连性肠梗阻。疑为绞窄性肠梗阻、合并腹腔肿瘤、术后早期(1个月内)肠梗阻患者被排除在外。肠梗阻诊断标准为:腹痛、肛门停止排便排气、腹胀、呕吐、立位X线拍片或透视见小肠液气平面。共121例患者进入本研究,男84例,女37例。年龄12岁～81岁(中位年龄39.3岁)。前次手术至本次入院间隔2个月至42年。1.2肠梗阻保守治疗患者一经诊断明确,即刻给予输液纠正水电解质紊乱,置鼻胃管,吸出胃内容物后,经鼻胃管向胃内注入38%泛影葡胺溶液80ml(76%泛影葡胺溶液40ml加40ml蒸馏水),胃管夹闭2h后放开,继续胃肠减压。注入泛影葡胺溶液12h～14h后,立位X线拍片或透视,观察泛影葡胺是否到达大肠。保守治疗期间,如果肠梗阻症状消失、腹部X线检查证实没有肠管扩张,逐步恢复饮食后无不适,则认为肠梗阻解除,保守治愈。如果患者出现下列三种情况则进行手术:①绞窄性肠梗阻。②无肠绞窄现象,但是保守治疗5天梗阻仍然未解除。③因肠梗阻导致全身状况持续恶化,如腹腔高压症等。此外,无论泛影葡胺是否到达大肠,一旦出现绞窄性肠梗阻,则立即手术。1.3泛影葡胺造影结果与手术的一致性应用SAS8.1处理数据,计算Kappa统计量,验证泛影葡胺造影结果(注入泛影葡胺溶液12h～14h后是否进入结肠)与最终是否手术之间的一致性。诊断试验评估泛影葡胺造影法判定患者是否需要手术的价值。P<0.05被认为具有显著性意义。2粘连性肠梗阻手术效果注入泛影葡胺溶液12～14h后,81例腹部X线检查发现造影剂进入大肠,其中79例粘连性肠梗阻在入院7h～72h内解除,保守治愈;另外2例分别在入院后48h、84h接受手术。40例注入泛影葡胺溶液12h～14h后,腹部X线检查发现造影剂没有进入大肠,经过继续保守治疗,其中3例肠梗阻分别于入院后36h、71h、96h解除,其余37例于入院后18h～120h间接受了手术。39例手术患者中,29例行粘连松解术,10例因为粘连严重、肠管坏死等接受了部分小肠切除术。图1为2例典型腹部X线影像图。1例注入泛影葡胺溶液13h后腹部X-线片检查发现泛影葡胺到达横结肠见图1a,该例患者肠梗阻于入院后36h完全解除。另1例患者注入泛影葡胺溶液12h后泛影葡胺仍然在小肠内见图1b,该例患者保守治疗48h无效,最终接受了肠粘连松解术。如表1所示:Kappa值为0.906,P<0.01,提示泛影葡胺溶液是否进入结肠与最终是否手术之间具有很强的一致性,并具有统计学意义。以最后是否手术作为金标准,以泛影葡胺溶液注入12h～14h后未进入大肠作为手术指征,灵敏度为94.87%,特异度为96.34%,阳性预测值为92.5%,阴性预测值为97.53%,准确度为95.87%。上述结果表明泛影葡胺造影法能够比较准确地判定粘连性肠梗阻是否需要手术。全组患者无死亡,无泛影葡胺造影相关并发症(如误吸、水电解质紊乱及肠梗阻病情加重等)。手术病例没有肠瘘、腹腔脓肿等严重并发症发生。3泛影葡胺造影法用于胃肠道造影的造影剂有钡剂和水溶性造影剂两种。钡剂不能被肠腔内液体稀释,有浓缩沉积在梗阻平面以上从而加重肠梗阻的可能。然而76%的泛影葡胺溶液是一种离子型、单体、苦味的混合物,渗透压为1900mOsm/L,为细胞外液的6倍,不完全性肠梗阻患者注入泛影葡胺溶液后3h(1h～7h)可以到达盲肠,泛影葡胺溶液作为一种无毒的水溶性造影剂,可被肠腔液体稀释,不会在肠管内聚集成块。Chen等报告:肠梗阻患者注入泛影葡胺24h后,进行腹部X线检查,以造影剂未进入结肠作为手术指征,判定粘连性肠梗阻是否需要手术的灵敏度为98%,特异度为100%。最初,我们也是采用该方法,但是有许多病例,腹部X线检查时不能发现造影剂的存在,可能是由于时间太长,泛影葡胺被肠腔内液体稀释,浓度太低不能显影所致,也可能是泛影葡胺已被排除体外。后来在注入泛影葡胺12～14h后,就进行腹部X线检查,则没有出现腹部X线检查时造影剂不存在的情况。另有作者在注入泛影葡胺6h后就进行腹部X线检查,但其判定肠梗阻是否解除的灵敏度仅为64%,特异度为78%,这种效果显然不能为临床医师提供帮助。本组患者,81例泛影葡胺溶液在12～14h内到达大肠的肠梗阻患者中,只有2例需要手术,而40例没有到达大肠的患者中,有37例最终需要手术。Kappa统计分析提示泛影葡胺到达结肠与否与最终需要手术与否之间具有很强的一致性,泛影葡胺造影法判定粘连性肠梗阻是否需要手术的准确度较高,达到95.87%。该效果能够满足临床的需要,可以作为粘连性肠梗阻是否需要手术的判定标准,对注入泛影葡胺溶液12～14h内到达大肠的患者,可以进行保守治疗,对12～14h内没有到达大肠的患者,则应及时进行手术。由于泛影葡胺溶液的渗透压较高,注入后有造成细胞外液进入肠腔、加重低血容量状况的可能;如果被吸入到呼吸道,还会导致气管和肺水肿。本组患者没有发生泛影葡胺造影相关并发症,本研究应用38%泛影葡胺80ml,低于其他作者已安全应用的剂量(76%泛影葡胺100ml)。尽管粘连性肠梗阻患者应用泛影葡胺溶液是安全的,但注入泛影葡胺前,仍需纠正水电解质紊乱,吸出胃内容物,采用半卧位。动物试验表明:高胆固醇血症可以加重泛影葡