泛影葡胺在粘连性小肠梗阻诊治中的应用

泛影葡胺在粘连性小肠梗阻诊治中的应用

肠梗死是临床上常见的紧急腹痛。约20%的患者在手术紧急腹痛住院后出现小肠杆菌酶，约60%的患者在所有肠杆菌酶中产生。小肠梗阻不同于结肠梗阻,大多数系炎性粘连所致,可以通过非手术治疗,仅20%～30%的患者需要手术治疗,但手术往往又会产生粘连,甚至再次梗阻。1998年6月至2009年7月期间我院对484例粘连性小肠梗阻患者应用泛影葡胺进行诊治,大大降低了手术率,取得良好效果,现报道如下。1数据和方法1.1患者年龄、性别特点本组484例患者中男273例,女211例;年龄10～88岁,平均46.2岁。398有腹部手术史,其中42例有2次以上手术史;86例有腹膜炎或盆腔炎病史。所有患者都有不同程度腹痛、腹胀;入院立位腹部X线摄片均有不同程度小肠积气、积液。1.2造影剂未进入肠道本组患者均经腹部X线摄片诊断为粘连性小肠梗阻。先置胃管行胃肠道减压,4～6h后无效者,经充分吸出胃液及食物残渣后经口服或经胃管注入76%泛影葡胺60～100ml,夹闭胃管,让患者下床活动15min,30～120min后在X线下见造影剂完全进入小肠后再开放胃管继续行胃肠减压。然后分别于1、2、4、6、8、12及24h行腹部站立位X线摄片,并与放射科医生一起读片了解造影剂在肠道的运行情况及是否到达盲肠;同时密切观察患者情况变化。泛影葡胺在肠道内下行速度很快,使用后达到回盲部平均时间为45min(30～90min)。若造影剂未进入肠道可暂缓开放胃管。如果4～6h后造影剂仍停留在某一部位无明显变化,该部位即梗阻所在。本组患者经确诊后均先行保守治疗,继续行持续有效的胃肠减压,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,防治感染和中毒等。同时密切观察患者病情,在观察过程中若患者症状、体征加重甚至出现腹膜炎、休克者则必须给予手术治疗。2分离株患者的感染及手术治疗情况泛影葡胺到达结肠时间:2h6例,4h109例,6h58例,8h120例,12h119例,24h28例;24h后泛影葡胺仍未到达结肠者44例。经泛影葡胺造影证实梗阻部位空肠232例,回肠252例;完全性梗阻89例,不完全性梗阻395例。行非手术治疗362例,全部治愈;行手术治疗122例,全部治愈,其中7例行2次开腹手术。24例并发肺部感染,经加强抗感染治疗治愈;18例伤口裂开,行2期缝合治愈;发生肠瘘3例,行局部引流、静脉高营养治愈。行非手术治疗的362例中351例为不完全性梗阻,11例入院时为完全性梗阻,经使用泛影葡胺后其症状、体征逐渐缓解。280例有手术史,考虑系粘连性小肠梗阻,其中17例为早期炎性肠梗阻;82例曾有腹痛或盆腔炎病史,考虑系炎症粘连梗阻。使用泛影葡胺后40例24h内梗阻完全缓解,248例48h内梗阻完全缓解,74例72h内梗阻完全缓解。第1次肛门排气、排便最早者为使用泛影葡胺后3h,最晚者为34h。全部患者在24h内症状开始缓解,72h内症状完全缓解,体征消失。其中6例使用泛影葡胺2次症状得以完全缓解。本组患者中有122例在保守治疗过程中因梗阻症状不能缓解、出现腹膜炎体征、或已证实粘连和梗阻部位而行手术治疗。其中11例待症状有所缓解经腹腔镜检查证实为肠管与腹壁粘连,遂行粘连松解,痊愈出院,无并发症;行急诊开腹手术111例(118例次),其中46例次空肠梗阻,72例次回肠梗阻。梗阻原因:粘连带压迫40例次,行粘连带解除;小肠间粘连成锐角26例次,与腹壁切口多处粘连20例次,广泛粘连26例次,均一一行粘连松解;6例为闭袢性肠梗阻,有肠坏死,手术行肠切除肠吻合术。3临床应用作用泛影葡胺在诊断和治疗粘连性小肠梗阻中的临床应用已有十余年历史,其诊治作用越来越受到重视,已广泛应用于临床。我院从1998年开始应用该项技术,初期(1998～2005年)谨小慎微,经临床观察证明安全、有效,遂常规使用,目前已取得明显效果。3.1动态观察过程中泛影葡胺的应用泛影葡胺治疗粘连性小肠梗阻可明显降低手术率。粘连性小肠梗阻经确诊后先行持续有效的胃肠减压,补足体液、纠正水电解质紊乱,4～6h无效者则服用泛影葡胺,待泛影葡胺进入肠道后,继续保持有效的胃肠减压,在X线下动态观察泛影葡胺在肠道的运行情况,并密切观察病情变化;观察时间有人认为不超过24h,24h症状无改善者则应行手术治疗。通过本组病例观察及有关文献报道,我们认为观察时间在48h内是安全的,对早期炎性肠梗阻者观察时间可延长至72h。文献报道62%～70%的患者通过使用泛影葡胺达到了治疗目的。本组行非手术保守治疗362例,占全组的74.79%。非手术保守治疗适应证包括:①造影证实为不完全性小肠梗阻;②造影剂在24h内到达盲肠者;③24h内症状开始缓解者;④入院时为完全性梗阻,服用泛影葡胺后症状、体征明显缓解者。在动态观察过程中有以下情况者应考虑手术治疗:①原有症状、体征加重者;②出现腹膜炎体征者;③X线片发现肠管扩张,液平面增多者;④患者出现脱水、休克者。3.2评价点渗出的选择指124h内对反复发作,造影证实梗阻系粘连所致,经过非手术治疗症状、体征无明显缓解者,应待症状、体征有所缓解时限期在腹腔镜下行粘连松解手术,其戳孔的选择应根据造影结果来确定,应避免损伤粘连在腹壁的小肠。遇以下情况应考虑行急诊手术:①造影证实为完全梗阻,24h造影剂不能达到结肠者;②24h内梗阻无缓解,症状、体征加重者;③通而不畅,24h内有效,但48h内加重者;④24h内造影剂未到达结肠,但症状缓解,继续观察48h仍未到达者;⑤对重复使用泛影葡胺12h后无效者。3.3通过扩展肠腔来扩张长期试验,有利于小肠腔的扩散泛影葡胺是一种高渗透有机碘苦味水溶液,渗透压为1900mOsm/L,为组织外液的6倍,其渗透作用可将组织间及血管内的液体转移到肠腔内,使肠腔内容物稀释,梗阻近端肠管扩张,同时刺激小肠蠕动。这样可使梗阻段肠腔内的压力增加,稀释的肠内物随着重力作用冲击狭窄肠腔,有利于其通过梗阻部位肠腔。另外,泛影葡胺还可减轻肠壁水肿,增加肠蠕动,促进肠梗阻缓解。其优点:可以使大部分粘连性小肠梗阻患者避免手术带来的痛苦,大大降低手术率,缩短患者住院时间,减少医疗费用,节约卫生资源,社会效益和经济效益显著。缺点:患者需反复接受X线照射。3.4无过敏反应早期阶段常规做碘过敏皮试,自2005年以后一般不做皮试,至今近300例无过敏反应发生。根据个体具体情况决定泛影葡胺的用量,一般口服或经胃管注入76%泛影葡胺60～100ml。3.5粘连性小肠梗阻的治疗适应证:疑诊或诊断为粘连性小肠梗阻者。禁忌证:①对泛影葡胺过敏者;②已有肠穿孔、肠绞榨、肠坏死、全腹膜炎等需急诊手术者;