苏州市社区卫生服务业务收入与社会医疗保险关系研究

苏州市社区卫生服务业务收入与社会医疗保险关系研究

自1997年中共中央总职能委员会提出“卫生改革发展决定”以来，苏州市政府积极响应国家的号召，在司法部设立了卫生中心，进一步发展和完善了城市卫生中心。同时,为了方便社区参保居民,也为了促进社区卫生服务的可持续发展,苏州市劳动与社会保障局通过审核将合格的社区卫生服务机构确定为社会医疗保险定点单位,并对其医疗保险费用使用情况进行监督管理。几年来,社区卫生服务体系初具规模,解决了居民的大部分基本医疗问题,从一定程度上缓解了大医院的门诊就诊压力。那么,社区卫生服务业务收入如何,社会医疗保险对社区卫生服务机构的补偿情况如何,本着这样的目的,我们对苏州市的社区卫生服务业务收入、社会医疗保险费用进行了调查、分析和比较,为苏州市社区卫生服务的进一步发展提供科学依据。1调查方法和数据来源本次调查根据研究设计要求,针对苏州市三个老城区即平江区、金阊区和沧浪区所属的37家社区卫生服务中心/站,采用统一调查问卷,由机构负责人填写。每一季度调查一次,共四次。调查内容包括2006年度各服务机构的各项基本医疗收入、预防保健收入、医疗保险总费用等。调查的37个社区卫生服务机构中,有1家机构有些内容没有填写或填写不完整,对36家社区卫生服务机构的数据进行统计分析。调查所得数据用Excel2003进行录入,SPSS13.0进行统计分析。分析时采用描述统计。2结果2.1医疗保险定点单位分布苏州市平江区、金阊区和沧浪区等三个老城区的居民参加的社会医疗保险主要是苏州市城镇职工基本医疗保险和苏州市新型农村合作医疗。在调查的36个社区卫生服务机构中,符合《苏州市基本医疗保险定点门诊部(所)社区卫生服务站管理暂行办法》,并通过苏州市劳动和社会保障局审核的定点社区卫生服务机构共有33个。医疗保险对社区卫生服务的总覆盖率是91.7%。其中,平江区在10个社区卫生服务机构中有8个是医疗保险定点单位;金阊区的10个社区卫生服务中有9个是医疗保险定点单位;在沧浪区的16个社区卫生服务机构全部是定点单位(见表1)。2.2机构数经济收入占收入的比例2006年度平江区、金阊区、沧浪区社区卫生服务机构的业务总收入分别为1456.92万元、1974.00万元、2842.79万元;收入平均数分别是145.69万元、197.40万元、177.67万元。其中超过200万元的机构数分别有2个、3个、5个,收入最高者为479.2万元;低于100万元的机构数分别有3个、2个、2个,收入最低者为28.34万元;其他机构的收入界于100万元和200万元之间,三个区的平均业务收入经过方差分析无统计学差异(见表2)。2.3社区矫正等事业单位的产品是进行培训,其造成的收入占比按《公约》第20页第5位。据有机在平江区、金阊区、沧浪区三区的社区卫生服务的业务收入中,基本医疗收入分别是1305.66万元、1760.43万元、2347.69万元,在业务总收入中所占的比重最大,分别是89.62%、89.18%、82.58%;有价疫苗和体检等预防保健项目在社区卫生服务中也有一定的体现,其占业务总收入的比例在10%左右。有些机构因为没有开展体检或者提供免费体检,故体检收入为0,平江区有3个,金阊区有3个,沧浪区有4个。其他收入占业务收入的比例较小,三个区分别为0.87%、3.19%、3.58%,三个区在基本医疗、有价疫苗、体检和其他收入方面均无统计学差异(见表3)。2.4基本医疗收入是公共利益的主要来源在基本医疗收入中,药品收入在平江区、金阊区、沧浪区的总数分别是1179.77万元、1532.41万元、2097.72万元,占基本医疗收入的比重最大,三个区分别是90.36%、87.05%、89.35%;占业务总收入的比例分别是80.98%、77.63%、73.79%。可见,社区卫生服务机构的基本医疗收入主要来自于药品收入。诊疗在基本医疗收入中的比例分别是5.06%、10.18%、7.86%。在调查中发现有的民营/股份制社区卫生服务机构为了吸引患者,收取的诊疗费用很低,甚至免去了诊疗费用。随着社区卫生服务向便利化、可及化方向发展,上门服务在现在的社区卫生服务机构中也有一定的份额,但是所占的份额较小,三个区的比例分别是2.20%、0.22%、1.46%。一般普通的检验费,占所调查的社区卫生服务基本医疗收入比例较小,这一方面说明了苏州市的社区卫生服务机构提供的医疗检验项目较少,另一方面也从某种角度反映了苏州市的医疗卫生改革取得了一定的成效。三个区在诊疗费用、上门服务费、检验费和药品费方面均不存在统计学差异(见表4)。2.5对业务生效评价,对业务12006年度苏州市平江区、金阊区、沧浪区的社会医疗保险对社区卫生服机构补偿的总费用分别是687.40万元、761.99万元、1955.18万元,对其业务总收入的补偿比分别是61.03%、58.58%、73.32%。可见,参保居民在社区卫生服务约60%的费用可以通过社会医疗保险第三方来支付,通过统计分析,三个区的社会医疗保险补偿之间不存在统计差异,其占业务总收入的比例也不存在统计差异(见表5)。3讨论3.1全国社区治疗费用的情况本次调查发现,在社区卫生服务的业务收入中,虽然上门服务、体检、有价疫苗接种等服务项目也占有一定的收入来源,但是药品收入所占的比重还是最大,在业务总收入中的比为75%左右,且三个区之间没有统计学差异,与2000～2002年度全国社区卫生服务站的药物收入情况基本一致。这说明我国的社区卫生服务机构普遍存在着传统的“以药养医、以药养人”的卫生服务机构发展模式。固然,一个社区卫生服务机构在不能完全得到政府财政和上级部门的充足或者全额补助时,要想生存下去,通过适当的医疗业务使本机构的收支平衡,略有节余是基本要求。但是社区卫生服务作为维护社区居民健康和控制卫生费用的“守门人”,不能只提供利润较高的医疗服务项目,特别是通过药物来获得利润,而要同时发展那些经济收益不高但具有良好的社会效益的预防、保健、健康教育等项目。而且,“以药养医,以药养人”作为社区卫生服务机构在发展的初始阶段,在目前补偿不合理的情况下是一种无奈选择,这种情况应随着医疗卫生改革和补偿机制的健全完善及早加以控制和解决。3.2社会医疗保险在本次调查的社区卫生服务机构中,大部分机构被指定为医疗保险定点单位,社会医疗保险对社区卫生服务机构的总覆盖率为91.7%,而张开金等的调查显示到2002年底,南京、无锡、泰州、淮安、徐州等5市只有54.4%的社区卫生服务机构被确定为社会医疗保险定点单位。社会医疗保险定点在社区卫生服务,对定点单位周边人群特别是参保人群的基本医疗服务提供了偿付医疗费用的保证。在医疗保险覆盖人群逐渐扩大的基础上,定点医疗资源的总量、分布和可选择性是许多患者选择就医场所时必须考虑的问题。程晓明认为社会医疗保险实施定点医疗和转诊制度是有效使用有限的医疗保险资源,控制医疗费用的必由之路。因此,将布局合理、规模适当、遵守国家有关医疗服务和药品管理法律法规的符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险的范畴,并适当拉开参保居民在不同医疗机构门诊医疗的自付比例,将有利于社区居民向社区卫生服务分流,从而使全科医生真正起到“守门人”的作用,真正做到“小病在社区,大病进医院”。3.3社会医疗保险的补偿情况本次调查发现社会医疗保险对社区卫生服务机构的业务收入补偿在60%左右,比刘蔚等调查显示的医保收入占医院总医疗收入的百分比例接近40%高。三个区的补偿比例不存在统计学差异,说明苏州市这三个古城区的社会医疗保险对社区卫生服务的补偿程度在同等水平上。由于医疗保险补偿稳定可靠,对完善社区卫生服务补偿机制起重要作用,随着医疗卫生改革的深入,医疗保险对社区卫生服务的补偿越来越重要,也是社区卫生服务持续发展的重要组成部分。4有效利用社会医疗保险制度,促进社区服务的持续发展社区卫生服务和城镇职工医疗保险具有共同的目标,即立足于群众的基本医疗需求,关注医疗资源的合理利用,降低医疗费用。社区卫生服务和医疗保险是相互依存的关系,彼此起着互相推动的作用。通过医疗保险费用的激励机制,将居民的基本卫生服务需求向社区疏导,增加对社区卫生服务的合理利用,使社区卫生服务得到合理补偿;同时医疗保险制度的持续发展必须要有功能层次分明的医疗卫生机构,引导病人在优质低耗的社区卫生服务机构接受保健服务有利于医疗保险费用的合理使用,从而使社区卫生服务和医疗保险两者形成良性循环,达到健康、可持续的发展。社区卫生服务是提供医疗、预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等服务的综合性医疗保健组织。目前苏州市社区卫生服务提供基本医疗服务、疫苗接种、体检等服务项目,服务项目比较单一,离真正的“六位一体”还有相当的