早产儿液体疗法课件

早产儿液体疗法早产儿液体疗法1一、正常新生儿及早产儿

水代谢的特点

一、正常新生儿及早产儿

水代谢的特点2一)体液的分区

细胞内液(ICF)血管内液(IVF)体液(TBW)间质液(ISF) 跨细胞液细胞外液(ECF) 淋巴液一)体液的分区

3体液的组成随生长发育而呈动态变化的过程,早在1877年,Fehling就发现胎儿的含水量随着胎龄的成熟而减少。体液的这些动态变化对临床实践具有重要的意义。体液的组成随生长发育而呈动态变化的过程,早在4不同胎龄胎儿体液不同胎龄胎儿体液5不同日龄新生儿体液分布不同日龄新生儿体液分布6不同成熟度新生儿正常体液量不同成熟度新生儿正常体液量7二〕影响体液流动的因素

水在细胞内区和间质区之间的流动取决于渗透压的平衡而非水的主动转运细胞内的水平衡取决于细胞本身的代谢和外界的渗透压。钠泵是维持细胞内溶质的正常浓度的重要组成部分。细胞外渗透压则对细胞内多少溶质应该伴有多少水起决定作用。二〕影响体液流动的因素

水在细胞内区和间质区之间8ICF与ECF的主要渗透性物质（mOsm/L)ICF与ECF的主要渗透性物质（mOsm/L)9细胞外液在间质区和血管内区的流动取决于：1〕

毛细血管静水压2〕

胶体渗透压（COP）3〕

间质静水压（IHP）4〕

淋巴系统（统称为Starling定律）细胞外液在间质区和血管内区的流动取决于：10三〕出生后体液的变化

新生儿期机体组成营养、肾脏发育和功能外界环境变化、生长需要各种疾病的影响体液分布常常出现以下几方面的变化：三〕出生后体液的变化

新生儿期111）体液组成的变化生理性体重下降胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后早期新生儿要经历体液收缩和排出过多的电解质（主要是钠）的过程。在体液摄入适当时，极低出生体重儿在生后8～10天内平均体重下降10～15％，而足月儿仅在头72小时下降2～4％。除极低出生体重儿外，大多数新生儿在7～10天时恢复至出生体重。1）体液组成的变化生理性体重下降122）出生后营养的变化内生水

营养素（如水、热能、电解质）的组成变化可以影响水平衡。较高热能的配方乳可增加内生水，一般来说每消耗100kcal的能量可产生12ml水。2）出生后营养的变化内生水133）肾脏发育和功能的变化出生时足月新生儿的肾小球滤过率（GFR）仅为成人的25％，早产儿更低。出生早期肾脏尿液的浓缩和稀释功能均较差，但随生长逐步成熟。3）肾脏发育和功能的变化出生时足月新生儿的肾小球滤过率（G144）外界环境所致的变化

外界环境温度、湿度、气流、风速等的变化，可影响不显性失水量。4）外界环境所致的变化外界环境温度、湿度、气流155）水平衡出入水量的动态平衡。入量包括：肠道外液体的摄入、药物和输液、血液制品、口服摄入、内生水等出量包括：不显性失水、尿量、大便、胃肠道丢失、出汗，化验抽血、意外失血、生长所需水量等5）水平衡出入水量的动态平衡。16四〕新生儿生理需水量

新生儿生理需要的水量是保持机体水平衡所必需的，是正常和患病新生儿所共同需要的。在疾病情况下则另有不同的需要。四〕新生儿生理需水量新生儿生理需要的水量是保持17新生儿生理需水量包括不显性失水排尿粪便失水生长需要所需水量，并扣除氧化代谢的内生水量，以保证出入水量的平衡（零平衡）。但旺盛生长发育中的新生儿呈正平衡，因为生成新组织需要保留水和其它物质。新生儿生理需水量包括181．不显性失水（IWL）是指弥散到皮肤和呼吸道表面而蒸发丢失的水量。新生儿代谢旺盛，所需热量相对较多，而且体表面积与体重的比值大，不显性失水量相对较多。在一般室温、湿度和基础情况下，为42～48ml·（418kj）-1（418kj＝100kca1，下同），其中通过肺和皮肤蒸发的水量分别为1／3和2/3。1．不显性失水（IWL）是指弥散到皮肤和呼吸道表面而191．不显性失水（IWL）若按单位体重计算，因为所需热量不同，则不同胎龄体重新生儿之间差异很大。不显性失水中不含盐，可喂哺白开水或静滴糖补充。1．不显性失水（IWL）若按单位体重计算，因为所需热量不同，20影响不显性失水量的一些因素：

（1）胎龄：胎龄、出生体重愈小，按体重计算不显形失水愈多。（2）呼吸：呼吸增快可增加20～30%甚至更多。（3）体温：每升高1度约增加12%或0.5ml/kg/h（4）环境温度:环境温度高于适中温度，可增加数倍。影响不显性失水量的一些因素：（1）胎龄：胎龄、出生体重愈小21（5）光疗或辐射台应用：可增加40～190%（6）活动：可增加30%以上。（7）环境湿度：湿度愈大，IWL愈小。（8）呼吸机治疗：呼吸机治疗时，IWL减少，可为零。（5）光疗或辐射台应用：可增加40～190%22单层壁暖箱中性温度下IWL体重（g）IWL（ml/Kg.d）≤100064±41000-125056±71251-150038±71501-175022±61751-200017±3单层壁暖箱中性温度下IWL体重（g）IWL（ml/Kg.d）23辐射加热器下IWL体重（g）IWL（ml/Kg.h）1001-15002.66±0.201501-20000.52±0.01790-13102.43±0.243240±9701.49±0.40<15002.45±0.40辐射加热器下IWL体重（g）IWL（ml/Kg.h）1001242、粪便失水

新生儿消化道的液体交换快，在腹泻时，体液丢失迅速，比儿童更容易出现水、电解质失衡。一般情况下，新生儿排便量为8～10ml.2、粪便失水新生儿消化道的液体交换快，在腹泻时，体液丢失迅253、生长保留水量

生成新组织1克约需水0.85ml,足月儿每日平均增长约为10克，早产儿约为15克。可以根据每日实际测得得体重增长进行估算。3、生长保留水量

生成新组织1克约需水0.85264、内生水量

机体氧化代谢的内生水量约为12ml/(418kj),需要从计算的生理需水量中扣除。4、内生水量

机体氧化代谢的内生水量约为12m275、肾溶质负荷、实际排尿供水量和尿渗透浓度

正常成人可稀释尿液达50～1400mOsm/L,新生儿出生一周后可达成人水平。但肾小球滤过率低排水能力仍有限。5、肾溶质负荷、实际排尿供水量和尿渗透浓度28新生儿肾脏浓缩能力差，只能浓缩尿达600～700mOsm/L,早产儿仅达550mOsm/L。因此排泄同量溶质所需水量较成人为多。入水不足或失水过多，易于超过肾脏浓缩能力，发生代谢产物潴留和高渗性脱水。新生儿肾脏浓缩能力差，只能浓缩尿达600～700mOsm/L29尿渗透浓度达等渗时（300mOsm/L,相对密度1.010），肾脏浓缩所做的功最少。1岁以内婴儿以维持尿渗透浓度150～400mOsm/L（相对密度1.008～1.012）较为适宜，以后可放宽至600mOsm/L。

尿渗透浓度达等渗时（300mOsm/L,相对密度1.01030排尿所需水量随肾溶质负荷的多少而增减。母乳喂养儿肾溶质负荷约10mOsm/L,液疗儿约20mOsm/L，牛奶喂养儿约30mOsm/L。根据不同的喂养方式和新生儿肾溶质负荷和肾脏稀释浓缩能力可估算出排尿所需水量。当肾溶质负荷为10、20、30mOsm/L时，排尿供水量分别为60，75，90ml/418kj，尿渗透浓度约可维持上述适宜水平，亦可不论何种喂养都给予80ml/418kj。排尿所需水量随肾溶质负荷的多少而增减。母乳喂31不同日龄尿量（ml）日龄（d）尿量均值12022133646551036125714710190不同日龄尿量（ml）日龄（d）尿量均值12022133646326、生理需水总量的计算

新生儿生理需水量（l/418kj）失水途径失水量（ml）不显性失水

肺

14皮肤28粪便8尿50～80合计100～130注：扣除内生水量[12ml/418kj]，实际排尿供水量=尿量+12=60～90[ml/418kj]总量的低、高值分别用于母乳及牛奶喂养儿。6、生理需水总量的计算新生儿生理需水量（l/418kj）失33五〕体液平衡的临床监测和评估指标

1〕体重的变化初生第一周，任何体重的变化都代表液体的变化。体液占体重的百分比随新生儿的成熟而变化。2〕红细胞压积3〕血清渗透压、电解质和蛋白质浓度4〕尿流率、尿渗透压、尿比重、尿电解质、血尿素氮和肌酐。5)心血管评估监测中心静脉压、心输出量等6〕临床体征五〕体液平衡的临床监测和评估指标

1〕体重的变化34不同日龄的水维持量（ml/kg.d）<10001000-15001501-2500>25001d70-10070-10060-8060-802d60-10080-12080-11080-1103-7d80-120100-120100-120100-1202-4W100-150120-150110-150110-120不同日龄的水维持量（ml/kg.d）<10001000-1535热能、水、电解质需要量热量Kj（kcal）/Kg.d水ml/kg.dNa+mmol/kg.dK+mmol/kg.d早产儿520.1(120)120-1802-31-2足月儿520.1(120)100-1601-21-2热能、水、电解质需要量热量水Na+K+早产儿520.1(1236一、早产儿常见电解质紊乱及其处理一、早产儿常见电解质紊乱及其处理37一）钠

每天每公斤体重生理需要量约为2～3mEq。血清钠低于130mmol/L,为低钠血症，高于150mmol/L为高钠血症。早产儿由于肾脏发育和功能的不成熟，既易出现低钠血症，又易出现高钠血症。一）钠每天每公斤体重生理需要量约为2～3mEq38新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，说明抗利尿激素在新生儿期能起作用。新生儿在不同的钠盐摄入量情况下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有作用，但在早产儿不敏感。心钠素在新生儿的水钠平衡中也起重要的作用。新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，说明抗利尿激素在新生儿期能391、低钠血症

1、低钠血症

401〕常见导致低钠血症原因：

（1）母亲低血钠母亲分娩时应用大量的低盐溶液，或滥用利尿剂或导泻剂等（2）生后早期低血钠可偶发于急性肾盂肾炎或尿路梗阻之后，以及失盐性的先天性肾上腺皮质功能增生症。（3）肾脏对钠的重吸收功能不成熟1〕常见导致低钠血症原因：

（1）母亲低血钠母亲分娩时41（4）摄入不足如纯母乳喂养或足月儿配方奶粉含钠不足（5）胃肠道丢失过多或反复腰穿（6）补液过多（7）ADH增多致水潴留注意区分是由于压力感受器刺激所致ADH增多还是ADH分泌异常综合征（SIADH）（4）摄入不足如纯母乳喂养或足月儿配方奶粉含钠不足422〕低钠血症的后果低钠血症和水负荷增加可增加新生儿呼吸系统疾病的发生率和严重程度。慢性低钠血症可伴骨骼和组织生长发育迟缓。低钠血症最严重的后果是可累及中枢神经系统，取决于血清钠下降的速度、幅度和时间。急性低钠血症可导致脑水肿。2〕低钠血症的后果低钠血症和水负荷增加可433〕处理（1）急性水潴留和低钠血症一旦发生，必须限制入液量。可引起惊厥的重度低钠血症（血钠低于120mmol/L）可通过输注3％氯化钠在4小时内提高血钠至125mmol/L，然后在24～48小时内逐渐使血钠恢复正常。慢性低钠血症应缓慢纠正，需48～72小时。3〕处理（1）急性水潴留和低钠血症一旦发生，必须限制入液44（2）如水潴留是由于压力感受器所致的ADH分泌增多，可用增强心肌收缩的药物或扩容以纠正低血压，对真正的SIADH应以限制入液量为主，除非Sna<120mmol/L,或有神经系统症状时才用3％的氯化钠，并同时应用速尿治疗。（2）如水潴留是由于压力感受器所致的ADH分泌增多，可用增强4532周以下的早产儿，可通过增加钠盐摄入（每天4～6mmol/Kg）来预防慢性低钠血症，同时补充额外丢失的钠盐，喂哺强化的母乳，或应用含钠较高的早产儿配方奶。32周以下的早产儿，可通过增加钠盐摄入（每天46近年来，学者越来越重视低钠血症治疗中所出现的中枢神经系统并发症，特别是慢性低钠血症纠正过快时，可以出现渗透性脱髓鞘综合征。近年来，学者越来越重视低钠血症治疗中所出现的472、高钠血症

2、高钠血症

481〕

高钠血症原因

（1）

单纯水缺乏在新生儿较为常见，尤其是胎龄小于28周的超未成熟儿有大量的经皮肤和消化道的不显性失水，当水摄入不足时可引起高钠、高钾、高糖和高渗综合征。母乳喂养儿的高钠血症亦有报道。1〕

高钠血症原因

（1）

单纯水缺乏49（2）

单纯钠过多或盐中毒较为少见，见于喂以稀释不当的口服补液盐或配方奶时，或由于复苏时碳酸氢钠应用过多。（2）

单纯钠过多或盐中毒50（3）

低张液体丢失过多或补液不够为最常见的原因，此时体内总钠量减少，但总水量减少更多。常见于腹泻补液不足或存在呕吐、甘露醇、高血糖等渗透性利尿时。（3）

低张液体丢失过多或补液不够512〕高钠血症后果

由于钠不能自主通过细胞膜，高钠血症时不易发生休克。血钠大于160mmol/L时可引起脑细胞脱水、脑血管撕裂或脑血栓形成，患儿可出现激惹、尖叫、嗜睡、昏迷、肌张力增高和惊厥等症状。2〕高钠血症后果

由于钠不能自主通过细胞膜523）处理（1）严重脱水和休克时，不论血清钠高低，均应首先扩容，一旦灌流恢复，给予0.45%氯化钠、5％的葡萄糖溶液直到有尿，然后给予0.2%氯化钠、5％葡萄糖的低张含钠液使血钠和脱水在至少48小时内缓慢正常。3）处理（1）严重脱水和休克时，不论血清钠高低，均应首先扩53（2）纠正血钠的速度比溶液张力的选择更为重要，过分迅速的水化和降低血钠浓度可引起脑细胞水肿和永久性的CNS后后遗症。因此降低血钠的最大安全速率为每小时降低0.5~1mmol/L。严重的盐中毒和血钠大于200mmol/L时需用7.5%葡萄糖低钠透析液行腹膜透析进行急救。（2）纠正血钠的速度比溶液张力的选择更为重要，过分迅速的水化54二）钾

新生儿生后10天内，血钾可高达5～7mmol/L，故传统的观点是生后两天进行液疗可不补钾。新生儿钾生理需要量为1～2mmol/Kg/d。二）钾新生儿生后10天内，血钾可高达5～7m55新生儿期，尤其是病理新生儿，钾的补充较难掌握。一方面由于新生儿对钾的负荷反应远不如成人，容易引起高血钾。另一方面很多因素如内分泌（醛固酮、前列腺素等）的影响，利尿剂的作用等，又可使血钾下降，特别是在某些疾病如腹泻时，很容易引起低血钾。新生儿期，尤其是病理新生儿，钾的补充较难掌握。561、低钾血症

1、低钾血症571）病因（1）钾摄入不足（2）

钾丢失过多a.经肾脏丢失b.经消化道丢失（3）

钾在细胞内外分布异常a.碱中毒：持续呕吐致大量胃酸丢失致代谢性碱中毒；通气过度致呼吸性碱中毒；b.胰岛素增多，糖原合成需要钾。以上均导致细胞摄取钾增加而致低血钾。1）病因（1）钾摄入不足582）临床表现主要表现为神经、肌肉和心脏症状。2）临床表现主要表现为神经、肌肉和心脏症状。593）心电图表现T波增宽、低平、倒置，出现U波，同一导联中U波大于或等于T波。Q－T间期延长，S－T下降，后期P波增高。房性或室性早搏，室速、室扑或室颤、阿－斯综合征，以致发生心脏停搏。3）心电图表现T波增宽、低平、倒置，出现U波604）处理（1）治疗原发病（2）纠正碱中毒（3）补充钾盐a.见尿补钾b.10％kcl2～3ml/kg/d,缓慢静滴。浓度不超过0.3%。c.因细胞内钾恢复较慢，需持续补给4～6天。4）处理（1）治疗原发病612、高钾血症

新生儿出生3～7天后，血清钾大于5.5mmol/L为高钾血症。2、高钾血症新生儿出生3～7天后，血清钾大于5.5mmol621）病因（1）钾摄入过多交换输血时使用ACD（储血稳定剂）血；大剂量青霉素钾盐静脉注射。（2）肾脏排钾功能障碍急性肾功衰、血容量减少引起脱水和休克、21羟化酶缺乏、潴钾利尿剂应用等。（3）钾在细胞内外分布异常酸中毒、组织分解代谢亢进、严重组织损伤、坏死、胰岛素缺乏等。1）病因（1）钾摄入过多交换输血时使用ACD（储血稳定632)临床表现主要为神经、肌肉、心脏症状。神经肌肉兴奋性降低、精神萎靡、嗜睡、躯干及四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失，严重者呈迟缓性瘫痪。恶心、呕吐、腹胀。心肌收缩乏力，心音低钝，血压下降。2)临床表现主要为神经、肌肉、心脏症状。神经肌肉兴奋性降低643〕

心电图表现

帐篷样T波，P波低平、增宽、最终消失。P－R间期延长。S－T段降低，R波变低，S波增深。当血钾大于10mmol/L时，QRS波明显增宽，S波与T波呈现直接正铉样波形。室速、室扑、室颤最终心跳停止。可出现阿－斯综合征导致猝死。3〕

心电图表现

帐篷样T波，P波低平、增654〕

处理

（1）排除标本溶血（2）

新生儿生后10天有生理性高血钾现象，可不处理。(3)轻症：血清钾6.0~6.5mmol/L，如心电图正常可停用钾剂、潴钾利尿剂，禁用库存血，减少哺乳，并进行心电监测。4〕

处理

（1）排除标本溶血66（4）重症：血清钾6.6~7.0mmol/L，伴有心电图改变或血清钾大于7mmol/L伴有或不伴有心电图表现，除以上处理外，需立即采取以下措施：a.10％葡萄糖酸钙：1～2ml/kg，缓慢静推。b5%碳酸氢钠。2～4ml/kg，碳酸氢钠1mmol/kg可降低血清钾1mmol/L.（4）重症：血清钾6.6~7.0mmol/L，伴有心电图改变67c.胰岛素和糖：首剂胰岛素0.05IU/kg和10％葡萄糖2～4ml/kg。持续静滴：10％葡萄糖2～4ml/kg/h和胰岛素（配制成10IU＋100ml）1ml/kg/h。需密切监测血糖，防止发生医源性低血糖。c.胰岛素和糖：68d排钾利尿剂。f阳离子交换树脂。g双倍容量换血。h腹膜透析。d排钾利尿剂。69此外，新生儿期还易出现低钙血症和镁、磷、氯等紊乱。

此外，新生儿期还易出现低钙血症和镁、磷、氯70三、几种特殊情况下的早产儿液体疗法三、几种特殊情况下的早产儿液体疗法711、极低出生体重儿

1〕

VLBW由于调节机制不成熟、环境因素及诸如呼吸窘迫综合征等疾病因素，使之在水平衡与水过多或水不足之间的安全范围相当狭窄。在生后头几天特别容易发生失水，从而导致以高血钠、高血糖、高血钾和少尿为特征的一种综合征。1、极低出生体重儿

1〕

VLBW由于调节机制不成熟、环722〕

另一方面，VLBW有较高的尿钠排泄分数，在低氧或RDS恢复期的利尿阶段（生后第一周末或第二周初）又容易发生低钠血症。2〕

另一方面，VLBW有较高的尿钠排泄分数，在低氧或RD73因此，VLBW液体疗法应注意以下几点：

1）应防止输注过多的液体和葡萄糖。以免使高血糖和低钠血症问题复杂化。输糖速度一般4～5mg/kg/min.因此，VLBW液体疗法应注意以下几点：

1）应防止输注过多的742）应防止过多IWL的丢失。可用双层壁暖箱，适度湿化等。体液丢失除IWL外，还包括尿量，应维持尿液在3～4ml/kg/h。2）应防止过多IWL的丢失。可用双层壁暖箱，适度湿化等。体752、NRDS

2、NRDS761）NRDS患儿体液特点（1）

NRDS常有液体潴留，疾病严重阶段肺液增加，肺对液体的清除能力降低，疾病的第2～4天可产生自发性利尿，利尿后肺功能改善，肺血管阻力下降可产生症状性动脉导管开放（PDA），疾病后阶段可并发BPD，如液疗不当可在上述基础上产生心功能不全，过多给液又易并发坏死性小肠结肠炎及脑室出血等。1）NRDS患儿体液特点（1）

NRDS常有液体潴留，77（2）

除疾病本身外，尚应考虑早产儿的生理特征如体表面积大，不显性失水多，肾脏浓缩功能差等易致体液失衡的因素。（3）

NRDS本身的低氧血症及混合性酸中毒，可使之出现心肌收缩力下降，心排出量减少，影响肾功能，导致尿量减少，进一步增加肺液造成肺功能进一步受损。（2）

除疾病本身外，尚应考虑早产儿的生理特征如体表面积78（4）

早产儿低蛋白血症及低氧酸中毒导致毛细血管通透性增加，使组织间隙液量增加，影响有效循环量而出现低容量状态。（5）

NRDS低氧、应激、心功能不全、正压机械通气刺激可使抗利尿激素分泌增加，导致水潴留及稀释性低血钠。（4）

早产儿低蛋白血症及低氧酸中毒导致毛细血管通透性增79针对以上特点，NRDS液疗应采取略为保守的方案，注意以下几点：

（1）

疾病进行性加剧阶段，液体治疗应提供生理所需的液体及电解质，防止脱水及高渗状态，维持血糖于正常水平，以不扩张细胞外液为原则进行治疗。针对以上特点，NRDS液疗应采取略为保守的方案，注意以下几点80（2）

VLBW发生NRDS第一天液体量给10％葡萄糖60～70ml/kg，以后按每天10～20ml/kg增加直至100～120ml/kg/d。供糖速度应为4～5ml/kg/min。不能维持正常血糖水平者，需增加输液速率，以提高血糖浓度为原则。（2）

VLBW发生NRDS第一天液体量给10％葡萄糖681出生第一天即出现低钠血症者，可能反应液量过多。出生后应每日监测体重，如每天体重减少不足2％，表示液量过多，如每天体重下降超过5％时需增加液量。出生第一天即出现低钠血症者，可能反应液量过多。出生后应每日监82（3）

发生利尿期后如任何8小时排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出肾脏疾病或药物等因素影响后应增加输液量。（4）行光疗、有皮肤损伤或置辐射下者应增加不显性失水液量。（3）

发生利尿期后如任何8小时排尿量低于0.5ml/k83（5）

出现利尿后，体重按生理标准下降者，测得血钠正常或小于130mmol/L时，应补钠，每天1～3mmol/kg。限制液体时短期内维持钠于轻度负平衡状态。当体重下降超过生理标准时，血钠如低应增加钠量，如体重下降不显著而出现低钠血症，则可能为抗利尿激素分泌过度所致的稀释性低血钠，此时液疗应以限制水入量为主。（5）

出现利尿后，体重按生理标准下降者，测得血钠正常或84（6）尿排出后应补钾，2mmol/kg。第二天开始应加钙，每天100～200mg/kg。（7）应注意热量及营养的补充，每天热卡60kcal/kg。（8）如有低血容量时应注意扩容。（6）尿排出后应补钾，2mmol/kg。第二天开始应加钙，每85（9）并发PDA时应限制液体入量，一般每天不超过100ml/kg，短期内使处于轻度脱水状态。必要时应用速尿和消炎痛。（10）应用利尿剂应慎重，应在密切监护下短期应用。（9）并发PDA时应限制液体入量，一般每天不超过100ml863、早产儿寒冷损伤综合征液疗

3、早产儿寒冷损伤综合征液疗

87新生儿寒冷损伤综合征液体代谢特点

（1）

液体摄入不足，进食呕吐可致体液丢失。（2）

低温时血浆容量减少（3）

酸碱平衡失调代谢性酸中毒新生儿寒冷损伤综合征液体代谢特点（1）

液体摄入不足，进食88（4）

电解质血钾低，血钠、血钙、血氯可无显著变化。如有高血钾多提示严重的组织循环障碍，低氧血症，预后不良。（5）

易出现低血糖（4）

电解质血钾低，血钠、血钙、血氯可无显著变化。如有高血89（6）

复温治疗时体温接近正常时易出现肺出血，研究发现是由于复温接近正常时，大量组织间隙液体回流至循环血管，引起回心血量显著增加，导致左心功能不全所致。（6）

复温治疗时体温接近正常时易出现肺出血，研究发现是90根据以上特点，液疗中应注意以下几点：

（1）

避免输入过多液体，一般不扩容。（2）

在复温接近正常时，应限制液量，密切注意肺出血的发生。（3）

进食易引起NEC，应采取静脉输注，24小时均匀输入。根据以上特点，液疗中应注意以下几点：

（1）

避免输入过91（4）

输入液体量在体温达正常时如有尿，用常规补液量的70％为宜。如无尿，应按不显性失水加尿量给予。必要时应用速尿。（5）

可用小剂量多巴胺增加肠系膜及肾血流量。待体温完全正常后逐渐恢复至正常补液量。（6）

由于低温时酸碱平衡特点，可适度保持血PH偏碱，及时纠正酸中毒。（4）

输入液体量在体温达正常时如有尿，用常规补液量的792腹膜透析（入液）腹膜透析（入液）93腹膜透析（出液）腹膜透析（出液）94腹膜透析示意腹膜透析示意95早产儿液体疗法课件96早产儿液体疗法课件97连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacement

Therapy连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalRepl98CRRT

连续性肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)包括连续性血液滤过、血液透析滤过、缓慢连续超滤等多种技术,是近年发展的一项新的生命支持疗法,其应用远远超出了肾脏病的范畴,已越来越多的用于儿科危重疾病的救治。CRRT连续性肾脏替代治疗(Continuous99一、CRRT工作原理及物质清除方式一、CRRT工作原理及物质清除方式100流出流入

置换液

滤过器毒物代谢废物

滤出液

CRRT工作原理图CRRT工作原理图101从体内引流出的静脉血流经滤过器的中空纤维半透膜时，部分中小分子代谢产物、毒性物质及水分被滤出，成为滤出液排除体外。1.模拟肾小球的滤过从体内引流出的静脉血流经滤过器的中空纤维半透膜时，部1022.模拟肾小管的重吸收

未滤出的血液成分与补充的置换液被泵回体内。2.模拟肾小管的重吸收未滤出的血液成分与补充的置换103通过数小时或24小时连续治疗，体内毒物、代谢废物及多余水分被清除，机体需要的营养物质、电解质及治疗药物被输入体内，以替代衰竭的肾脏功能。通过数小时或24小时连续治疗，体内毒物、代谢废物及多104CRRT物质清除方式CRRT物质清除方式1051．对流：是CVVH溶质清除的主要方式。血浆水在跨膜压作用下通过半透膜从血液中滤出。其中溶质包括各种极小分子(离子)、小分子(Cr,BUN)、中分子(多肽)到大分子物质。溶剂是血浆水。哺乳动物的肾小球是对流超滤的极好模型。

血半滤出液透液

膜对流超滤示意图流1．对流：是CVVH溶质清除的主要方式。血浆水在跨膜压作用下1062．弥散：溶质从浓度高的一侧跨过半透膜进入浓度低的一侧，其动力是半透膜两侧该物质的浓度差，是HD溶质清除的主要方式。K+6mmol0mmol

半

血

5mmolGlu10mmol透

液

透

析

侧

Cr600umol0ummol

液

膜1.5mmolCa+23mmol

弥散作用原理图

2．弥散：溶质从浓度高的一侧跨过半透膜进入浓度低的一侧，其动107二、CRRT的作用及优点二、CRRT的作用及优点108

CRRT滤过膜的通透性比血液透析(HD)的透析膜大得多，理论上讲，分子量小于50,000D（由滤孔大小决定）、呈游离状态的单体物质均有可能被滤出.CRRT滤过膜的通透性比血液透析(HD)的透析膜大得1091.清除炎症介质a.清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8);b.清除部分补体成分;c.清除内毒素;d.清除心肌抑制因子;e.吸附D因子,阻止补体活化。1.清除炎症介质a.清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-110a.CRRT血清细胞因子浓度a.CRRT血清细胞因子浓度111b.清除部分补体成分有临床观察发现败血症患者经CRRT治疗后其血浆中炎性介质减少，并在滤出液中检测到了TNFa、C3a、C5a[注]。[注]HoffmannJN,WerdanK,HartlWH,etal.Hemofiltratefrompatientswithseveresepsisanddepressedleftventricularcontractilitycontainscardiotoxiccompounds.Shock,1999,12:174-80

b.清除部分补体成分有临床观察发现败血症患者经CRRT治疗后112c.清除细菌内毒素YndgaardS等[注]给20例行CPB心脏手术的患儿行改良超滤治疗发现：内毒素在术前为1.3ng，术中迅速升至24.2ng，行改良超滤后降至9.0ng，滤过液中内毒素达11.9ng。

[注]

YndgaardS,AndersenLW,AndersenC,Theeffectofmodifiedultrafiltrationontheamountofcirculatingendotoxinsinchildrenundergoingcardiopulmonarybypass.JCardiothoracVascAnesth,2000,14:399-401

c.清除细菌内毒素YndgaardS113d.清除心肌抑制因子Coraim等[注]发现在体外循环心脏(CPB)手术后患儿的CRRT滤出液中存在一种抑制豚鼠心肌收缩的物质，即MDS，并证实MDS只可由CRRT清除，而难以通过HD的透析膜。[注]CoraimF,TrubelW,EbermannR,atal.Isolationoflowmolecularweightpeptidesinhemofiltratedpatientswithcardiogenicshock:anewaspectofmyocardialdepressantsubstances.ContribNephrol，1991,93:237-40

d.清除心肌抑制因子Coraim等[注]发现在体外循环心脏(1142.清除中分子物质WizemannV等[注]前瞻性地观察了2年23例长期CRRT患者，治疗6个月时血浆β2-mG浓度即降到18mg/L，并长期稳定在此水平，骨关节病变等症状减轻，而HD组波动在32-43mg/L之间。[注]WizemannV,LotzC,TechertF,etal.On-linehaemodiafiltrationversuslow-fluxhaemodialysis.Aprospectiverandomizedstudy.NephrolDialTransplant,2000,15Suppl1:43-48

2.清除中分子物质WizemannV等[注]前瞻性地观察了115WeissLG等[注]发现CRRT能明显降低PTH、β因多芬(β-Endorphine)、C肽及某些多肽激素等大分子物质的血浓度，并在滤出液中发现了这些大分子物质。[注]WeissLG,DanielsonBG,JuppnerH,etal.Parathyroidhormoneandosteocalcinlevelsinplasmaultrafiltrateduringhemofiltration.ScandJUrolNephrol,1993,27:109-14

WeissLG等[注]发现CRRT能明显降低PTH、β因多1163.水的超滤HD先弥散清除溶质，血浆渗透压即降低，透析液渗透压增高，水分被“渗透”出血浆。但间质、细胞内溶质清除较慢，渗透压仍高，水分反渗胞内，可加重细胞、间质水肿。CRRT以血浆水的方式与溶质一起将水分超滤出去，血浆渗透压不降低。3.水的超滤HD先弥散清除溶质，血浆渗透压即降低，透析液渗透117CRRT的优点

CRRT滤过膜的通透性比血液透析(HD)的透析膜大得多，理论上讲，分子量小于50,000D（由滤孔大小决定）、呈游离状态的单体物质均有可能被滤出，具有以下特点：CRRT的优点CRRT滤过膜的通透性比血液透析(HD1181．血流动力学稳定

CRRT是以超滤、对流方式滤出水及中小分子溶质，而白蛋白等大分子物质不清除，血浆渗透压不降低，脱水时在血浆渗透压的作用下，间质水分不停地渗入血管内，使血容量变化小，血流动力学稳定。1．血流动力学稳定CRRT是以超滤、对流方式滤1192．清除中、大分子物质效果好

体积小于滤孔直径、呈游离状态的溶质均有可能被滤出，如小分子的尿素氮、肌酐；中、大分子的β2-微球蛋白、甲状旁腺激素、C3a、C5a、IL－10，TNF、淋巴因子、内毒素等。特别是对中、大分子物质的清除是其它治疗方法无法替代的。2．清除中、大分子物质效果好体积小于滤孔直径、呈1203．允许输入大量液体

由于CRRT每天需输入十几、数十升置换液，生成数升超滤液，机体所需的电解质、酸碱性物质、能量及各种治疗药物、液体均允许输入，极大的方便了需要限制入液量的肾功能衰竭等疾病的治疗。3．允许输入大量液体由于CRRT每天需输入十几、数十升置121CRRT的优越性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分累积的更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质改善营养支持CRRT的优越性更好的血液动力学稳定性122三、CRRT设备三、CRRT设备1231.双腔血液透析插管：6～12Fr粗细,适用于新生儿至成人．血流量达30～500ml。1.双腔血液透析插管：6～12Fr粗细,适用于新生儿至成人．124a.血液循环管路：分成人、儿童两种，预充量25ml～100ml;b.滤过液管路—置换液管路：儿童、成人相同。2.循环管道系统a.血液循环管路：分成人、儿童两种，预充量25ml～100m1253.滤过器从预充量14ml的MFp至83ml的PSHF1200，膜表面积0.07m2__1.25m2。3.滤过器从预充量14ml的MFp至83ml的P126由厚40～75um的半透膜组成直径200～300um的中空纤维，10多根至数百根中空纤维组成滤过器。滤过膜由厚40～75um的半透膜组成直径200～300um的中空纤127动力装置：血泵、滤过液泵、置换液泵流量控制装置;监测报警装置。4.CRRT机：动力装置：血泵、滤过液泵、置换液泵4.CRRT机：128工作中的CRRT机工作中的CRRT机129四、CRRT工作模式四、CRRT工作模式130CRRT置换液方式1.前稀释血液不易凝固，抗凝剂用量小；溶质清除效果较差，需置换液量大。2.后稀释溶质清除效果较好，需置换液量较小；血液易凝固。3.透析小分子物质清除效果好。CRRT置换液方式1.前稀释131CRRT方式置换液滤出液动脉端静脉端CRRT方式置换液滤出液动脉端静脉端132CRRT工作模式CRRT工作模式1331．连续动静脉血液滤过（CAVH）不需血泵，利用人体动静脉压差驱动血液直接通过一个高效、低阻的滤器，以对流超滤的方式清除溶质及水分。

CAVH示意图CAVH示意图置换液V端

滤过器

A端滤出液

1．连续动静脉血液滤过（CAVH）不需血泵，利用人体动静脉压134优点：不需特殊设备，操作简便，床边进行。缺点：血压不稳不可做，溶质清除差，超滤量小。条件：a.高通量滤器；b.补充置换液；c.Qb=50-100ml/M、Qf=8-12ml/M。适应：血压稳定、仅需脱水的病人。优点：不需特殊设备，操作简便，床边进行。135

1984年ClaudioRonco报导的世界第一例新生儿CAVH,于1986年在KidneyInternational上报导4例.1984年ClaudioRonco报导的世界第1362．连续静静脉血液滤过（CVVH）血泵作为动力驱动血液通过滤器，以对流超滤的方式清除溶质及水分。是CRRT的标准模式。

CVVH示意图

CVVH示意图

置换液V端滤过器血泵V端滤出液滤出液2．连续静静脉血液滤过（CVVH）血泵作为动力驱动血液通过滤137优点：对血压要求不高，超滤量大。条件：a.高通量滤器、置换液；b.血泵；c.Qb=50-200ml/M、Qf=10-20ml/M。适应：需清除溶质、脱水的病人，血压不稳定也可做。优点：对血压要求不高，超滤量大。138CVVH或血浆置换示意图CVVH或血浆置换示意图1393.连续动（静）静脉血液透析滤过（CAVHDF、CVVHDF）在CAVH、CVVH上加用HD，除对流外，多了弥散作用，对中、小分子清除滤提高。CAVHDF或CVVHDF示意图

置换液V端透析液

滤过器

血泵A或V端

滤出液3.连续动（静）静脉血液透析滤过（CAVHDF、CVVHDF140优点：对小分子清除作用加强条件：a.高通量滤器、置换液、血泵；b.透析液逆向输入；c.Qb=50-200ml/MQf=8-15ml/MQd=10-40ml/M适应：需脱水，中、小分子溶质均较多的患者。血压不稳也可做。优点：对小分子清除作用加强141CVVHDF或CAVHDF示意图CVVHDF或CAVHDF示意图1424.连续动(静)静脉血液透析(CAVHD、CVVHD)将CAVH、CVVHd的高通量滤器改为低通量滤器，不要置换液，透析液逆向流入。CAVHD/CVVHD示意图

透析液透析液V端V端

滤过器

示意图血泵滤出液滤出液A或V端A端4.连续动(静)静脉血液透析(CAVHD、CVVHD)将CA143优点：小分子物质清除好，不需置换液；缺点：中、大分子物质清除差；条件：a.低通量滤器、血泵；b.透析液逆向输入；c.Qb=50-200ml/MQf=1-5ml/MQd=10-30ml。适应：Cr,BUN等小分子物质多并需要脱水的患者。优点：小分子物质清除好，不需置换液；144CVVHD或CAVHD示意图CVVHD或CAVHD示意图145

5．缓慢连续超滤（SCUF）A-VSCUF

不要血泵，不加置换液，利用A-V压差连续超滤。

条件：a.低通量滤器;b.Qb=50-100ml/M、Qf=2-6ml/M。适应：血压稳定、仅需脱水的患者。

V端

滤过器

超滤液

A端A—VSCUF示意图5．缓慢连续超滤（SCUF）A-VSCUF1465．缓慢连续超滤（SCUF）

V-VSCUF

不加置换液，血泵驱动连续超滤。条件：低通量滤器;Qb=50-200ml/MQf=2-8ml/M。适应：仅需脱水的血压不稳患者。V-VSCUF示意图V端滤过器血泵超滤液V端器V—VSCUF示意图超滤液5．缓慢连续超滤（SCUF）V-VSCUFV-VSCU1476．连续高流量透析（CHFD）

较CVVH清除溶质好，较HD清除中分子物质多。条件：高通量滤过器；不用置换液，透析液逆向输入；Qb=50-200ml/min;Qd=50-200ml/min;Qf=2-8ml.6．连续高流量透析（CHFD）较CVVH清除溶质好，148

7．高容量血液滤过（HVHF）置换液流量>3-4l/H，或50l/Day。7．高容量血液滤过（HVHF）置换液流量>3-4l/H，149

8.连续性血浆滤过吸附（CPFA）血浆经过活性碳或树脂吸附装置后回到体内，可去除毒物、药物、内毒素、炎症介质、细胞因子和活化的补体成分。

CPFA示意图碳泵血泵

静脉动脉端V端碳泵血泵

A端CPFA示意图8.连续性血浆滤过吸附（CPFA）血浆经过活性碳或树脂吸附150五、适应症由于CRRT血流动力学稳定，作用迅速、平稳，对血压不稳、年老体