卒中诊断步骤课件

缺血性卒中诊断步骤复旦大学附属华山医院神经内科傅建辉缺血性卒中诊断步骤复旦大学附属华山医院神经内科缺血性脑卒中急诊诊断流程应包括如下5个步骤：是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中？脑卒中严重程度？能否进行溶栓治疗？病因分型？缺血性脑卒中急诊诊断流程应包括如下5个步骤：急诊室诊断及处理脑卒中的评估和诊断包括病史和体征询问症状出现的时间最为重要脑卒中量表评估病情严重程度－NIHSS影像学检查实验室检查疾病诊断病因分型尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定急诊室诊断及处理脑卒中的评估和诊断包括急诊影像学及实验室检查所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部X线检查急诊影像学及实验室检查所有患者都应做的检查：影像学检查脑病变平扫CT多模式CT标准MRI多模式MRI血管病变检查颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）影像学检查脑病变正常头颅CT可排除脑出血可排除缺血性水肿（不可逆性损伤）不能排除<2小时的严重脑缺血不能排除脑缺血半暗区不能排除ICA、MCA及BA的闭塞提示再灌注后预后良好其他疾病正常头颅CT可排除脑出血卒中诊断步骤课件急性缺血性脑卒中的诊断急性起病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；脑CT或MRI有责任梗死病灶急性缺血性脑卒中的诊断急性起病；病因分型TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小血管病型其他明确病因型不明原因型

病因分型TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：梗死面积往往比较大或多发累及前后循环病人有房颤病史心电图Holter心源性栓塞的诊断连续心电图（平均3次）和Holter都能增加新发房颤的检出率更改治疗方案，由抗血小板改为抗凝治疗梗死面积往往比较大病人有房颤病史心源性栓塞的诊断连续心电图（临床操作建议全部病人入院后都应该做ECG检查有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于发现陈发性房颤对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增加陈发性AF的检出率临床操作建议全部病人入院后都应该做ECG检查心源性栓塞诊断大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞还要做脑动脉影像检查：颈动脉超声、TCD、MRA、CTA或DSA心源性栓塞诊断大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点还要做颈内动脉狭窄的概念

有症状的颈内动脉狭窄：近期在该动脉的供血区发生过TIA或无残疾的缺血性中风无症状的颈内动脉狭窄：仅有动脉的狭窄或者杂音，未发生TIA或IS.

狭窄程度分级：

严重的颈内动脉狭窄：动脉内径狭窄>70%

轻-中度颈内动脉狭窄：动脉内径狭窄<70%颈内动脉狭窄的概念有症状的颈内动脉狭窄：近期在该动脉的颈动脉狭窄的流行病学1962，Bauer最早提出动脉粥样硬化的分布可能存在种族差异。Neurology，1962，12：698－711.近几十年来，血管造影和病理研究证实：欧美人颅外血管狭窄多见，亚洲人、黑人和西班牙裔颅内血管狭窄多见。颈动脉狭窄的流行病学1962，Bauer最早提出动脉粥样硬颈动脉狭窄的常见病因

颈动脉粥样硬化颈动脉夹层分离纤维发育不良Takayasu大动脉炎放疗颈动脉狭窄的常见病因

颈动脉粥样硬化卒中的发生与狭窄程度密切相关狭窄在0－29％，2年同侧卒中发生率：1.3％狭窄在70－79％，2年同侧卒中发生率：20％狭窄在90－99％，2年同侧卒中发生率：35％无症状狭窄患者狭窄同侧年卒中发生率约为2%60岁以上，狭窄在70－90％的无症状狭窄，3年同侧卒中发生率为5.7％卒中的发生与狭窄程度密切相关狭窄在0－29％，2年同侧卒中发大动脉粥样硬化性卒中复发率高大动脉粥样硬化性卒中复发率高颈动脉狭窄引起脑卒中的发病机制穿支动脉的闭塞动脉到动脉的栓塞－TCD微栓子监测血流动力学障碍颈动脉狭窄引起脑卒中的发病机制穿支动脉的闭塞危险因素老年、高血压等病理改变小动脉硬化CPP反射性血管扩张CBFCMRO2OEFCI脑梗死的血流动力学损害机制脑血流动力学损害高级阶段脑血流动力学损害初级阶段危险因素病理改变CPP反射性血管扩张CBFCMRO2OEFC血管负荷试验

－脑血流动力学损害初级阶段检测方法TCD:脑血流速度、Xe-CT:脑血流量血管扩张刺激物：CO2、Diamox静息时平均脑血流速度（MCBF-V）—Vr给药后连续7个心动周期的最大MCBF-V的平均值—Vacet记录负荷前，负荷后0、5、10、15、20、25、30min的心率和血压血管反应性=[(Vacet-Vr)/Vr]*

100%血管负荷试验

－脑血流动力学损害初级阶段检测方法TCD:脑血健康老年人Diamox负荷前后rCBF的变化健康老年人Diamox负荷前后rCBF的变化重度MCA狭窄患者Diamox负荷前后rCBF的变化重度MCA狭窄患者Diamox负荷前后rCBF的变化摄氧分数（OEF）

－脑血流动力学损害高级阶段检测方法当血管自我调节不能获得正常的血流（左侧），脑组织可通过提高摄氧分数（OEF）（右侧）来满足正常的氧代谢（中间）摄氧分数（OEF）

－脑血流动力学损害高级阶段检测方法当血管CaseFemale,47yearsoldNumbnessofRlimbSingleinfarctwasfoundbyDWIMRAshowedseverstenosisofLMCACaseFemale,47yearsold24LMCAwasmonitoredfor30’2MHzwithonechannelprobeDepthat52mmCaseLMCAwasmonitoredfor30’Cas颈动脉闭塞引起脑卒中的发病机制年卒中发生率大约为6%此类卒中中大约3/4是隐含了血液动力学原因的交界性梗死PET发现的OEF的增高预示症状性颈动脉闭塞患者发生卒中的危险极高颈动脉闭塞引起脑卒中的发病机制年卒中发生率大约为6%St.Louis颈动脉闭塞试验前瞻性盲法，验证OEF增高是一个独立的颈动脉闭塞后卒中的预测因素81例患者在3.1年内的随访期中发生15例完全性卒中，13例单侧卒中共39例有OEF增高，13例发生单侧卒中的患者有11例存在OEF增高提示OEF增高是此类患者卒中强的、独立的预测因素St.Louis颈动脉闭塞试验前瞻性盲法，验证OEF增高是St.LouisCarotidOcclusionStudyGrubbetal.JAMA1998;1055-1060.NIHNINDS28947St.LouisCarotidOcclusionSt如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？易损斑块的类型A.薄纤维帽B.大脂质核心A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向管腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；正常破裂倾向的斑块破裂/血栓形成有糜烂倾向的易损斑块糜烂溃疡易损斑块有内出血的易损斑块有钙化的易损斑块严重狭窄的易损斑块Circulation.2003;108:1664-1672易损斑块的类型A.薄纤维帽B.大脂质核心A：有较大的脂质核心无溃疡的狭窄J.K.Lovett,etal.HistologicalCorrelatesofCarotidPlaqueSurfaceMorphologyonLumenContrastImagingCirculation.2004;110:2190-2197.溃疡型斑块I型识别易损斑块方法1：DSA无溃疡的狭窄J.K.Lovett,etal.Histo溃疡型斑块II型溃疡型斑块III型溃疡型斑块IV型DSA上溃疡斑块与组织病理上的斑块破裂、斑块内出血、大脂核有很好的一致性溃疡型斑块II型溃疡型斑块III型溃疡型斑块IV型DSA上溃识别易损斑块（纤维冒完整性、溃疡、回声等）斑块回声：低回声可能是血栓、出血或胆固醇；中等回声是纤维组织而高回声则代表钙化稳定斑块：底部钙化的斑块和纤维组织含量多的斑块相对稳定；易损斑块：内部存在丰富胆固醇和出血、表面溃疡的斑块属于易损斑块

识别易损斑块方法2

：颈动脉超声识别易损斑块（纤维冒完整性、溃疡、回声等）斑块回声：低回声可DWI的优点可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死区别新旧梗死灶能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害DWI是研究发病机制的一种很好的方法识别易损斑块方法3：DWIDWI的优点可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶DWI是没有孤立存在的皮层梗死80%的皮层梗死有微栓子信号皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶的特点及其代表的意义没有孤立存在的皮层梗死皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志分水岭梗死的类型A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区；D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在分水岭梗死的类型A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭卒中诊断步骤课件分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉到动脉栓塞机制参与分水岭梗死往往伴随其他梗死类型说明不是单纯低灌注所致，有动脉识别易损斑块方法4：TCD1982年,挪威学者RuneAaslid识别易损斑块方法4：TCD1982年,挪威学者Ru39MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死病人有微栓子信号（MES）MES在分水岭梗死中常见50%左右分水岭梗死病人有微栓子信号栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞分水岭梗死机制栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞分水岭梗死机制MES的存在说明斑块易损—结论其他判断斑块易损方法MES（＋）病理溃疡和血栓形成彩超低回声和溃疡DSA溃疡很好的相关性结论：MES存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志MES的存在说明斑块易损—结论其他判断斑块易损方法MES（＋微栓子信号在哪些病人中被检测到?心脏房颤人工心辦膜病卵圆孔未闭动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颅內大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉内膜剥脱术介入检查和治疗血管造影动脉内支架微栓子信号在哪些病人中被检测到?心脏43栓子信号预测卒中风险症状性颈动脉狭窄Kaplan–Meier生存曲线显示栓子信号和同侧再发卒中的相关性(A),以及栓子信号和同侧再发TIA和卒中的相关性(B).剔除的事件包括颈动脉内膜切除术，颈动脉血管成形术和非卒中源性死亡.Markus,H.S.etal,Stroke2005;36:971-975栓子信号预测卒中风险Kaplan–Meier生存曲线显示栓MES的成分－

通过对药物的不同反应来区分房颤抗凝有效血栓成分大动脉粥样硬化富含血小板心瓣膜置换术后小气栓抗凝无效抗凝无效抗血小板有效抗血小板无效抗血小板无效胆固醇结晶Infeld,B.Stroke,1995:p.26:175;Leighton,VNeuroimaging,1992:p.2:56Goertler,MJNeurolNeurosurgPsychiatry,2002.72(3):p.338-42JunghansCirculation,2003.107(21):p.2717-21Sturzenegger,MStroke,1995.26(1):p.63-9.大动脉粥样硬化表面脱落的栓子大多是血小板颗粒MES的成分－

通过对药物的不同反应来区分房颤抗凝有效血栓我们应该完善哪些影像学检查？GladstoneDetal.CMAJ.2004Mar30;170(7):1099-104.我们应该完善哪些影像学检查？GladstoneDetaCT

MRI

CTandMRIuseintheregionswithvariouseconomicdevelopmentCTMRICTandMRIuseinthe47DWIMRADWIMRAUltrasoundusingColorduplexTCDUltrasoundusingColorduplexTC49脑部小血管病（cerebralSVD）

概念

SVD指累及大脑基底部大动脉分支发出的小穿通动脉，管腔直径多为0.05–0.4mm(最大1.4mm)脑部小血管病（cerebralSVD）

概念SVD小血管病影像类型单个腔梗多个腔梗腔梗合并脑白质损害单纯脑白质损害小血管病影像类型单个腔梗多个腔梗腔梗合并脑白质损害单卒中诊断步骤课件Arteriosclerosis

小动脉硬化

“smaller”smallvessels,40-200um“smaller”lacune

小腔隙灶Atherosclerosis

动脉粥样硬化“larger”smallvessels,200-800um“larger”lacune

大腔隙性梗死Lipohyalinosis

脂质透明样变性“smaller”smallvessels,40-200umwhitematterlesions脑白质病变PantoniL&lammieA‘02Arteriosclerosis小动脉硬化“smalle年龄，男性（腔隙灶），女性（白质病变），教育程度低高血压，糖尿病，高脂血症，高半胱氨酸，吸烟，肥胖，酗酒，心脏病ApoEallele2/3,ACEgene,methylenetetrahydrofolatereductaseC677Tpolymorphism,angiotensinogenpolymorphismM235T

Basicdemography

基本资料Vascularriskfactors

血管危险因素Genetic

基因小血管病的危险因素Basicdemography基本资料Vascular临床：腔隙综合征纯运动（50％），部位：内囊、桥脑基部或皮质运动区感觉运动（20－40％），部位：内囊共济失调性轻偏瘫（～20％），部位：放射冠或桥脑纯感觉（6－7％），部位：丘脑腹后核构音障碍手笨拙（2－16％），部位：桥脑临床：腔隙综合征纯运动（50％），部位：内囊、桥脑基部或皮质Lacunarinfarct

腔隙性梗死Pathology病理Imaging影像Size3-15mm3-20mmLacunarinfarct腔隙性梗死Pathology腔隙性梗死机制小动脉硬化脂质透明样变大动脉粥样硬化（栓塞、低灌注）心源性栓塞腔隙性梗死机制小动脉硬化Summary

总结在将腔隙性梗死的病因归为小血管病前需排除其他血管源性病变，尤其是大血管病变。腔隙综合征腔隙性梗死小血管病≠≠Summary总结腔隙综合征腔隙性梗死小血管病≠≠年龄相关的脑白质损害（WML）危险因素年龄高血压糖尿病吸烟高同型半胱氨酸临床意义1（横断面）抑郁头昏及步态不稳认知损害中风痴呆临床意义2（前瞻性）认知损害中风痴呆年龄相关的脑白质损害（WML）危险因素临床意义1（横断面）临卒中诊断步骤课件WML与中风复发WML与中风复发小血管病与情感障碍小血管病与情感障碍WML可能发病机制可能与慢性炎症介导的缺血性脑血流动力学损害有关危险因素：老年、高血压病理改变：小动脉玻璃样变生理解剖：侧脑室周围存在潜在分水岭区影像学表现：多对称分布WML可能发病机制可能与慢性炎症介导的缺血性脑血流动力学损害63Xe-CT血流定量分析WML的缺血证据Xe-CT血流定量分析WML的缺血证据Figure1:1a,lesionsincentrumsemiovaleshowedonFLAIRofMRI;1b,meanCBFw