自己写的完整病历

住院病历性别：男职业：农民性别：男职业：农民婚姻：已婚工作单位：无年龄：56岁民族：汉族出生地：江西省南昌市现住址：南昌市青山湖区罗家集镇堂溪村龙塔自然村4号病史叙述者：患者自述 可靠程度：可靠入院日期：2012年12月5日记录日期：2012年12月5日主诉：进食后梗咽感1年余现病史：患者诉于1年余前无明显诱因下出现进食后梗咽感，进食流质食物减轻，进食较硬质食物后加重，伴呃逆，症状逐渐加重，无胸痛、胸闷，无呕血、咯血，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无黑便，无黄疸、发热，未引起重视，未曾治疗。2012年12月2日来我院门诊检查电子胃镜取活检病理示：食管中分化鳞状细胞癌。今患者来我院要求手术治疗，门诊拟“食管肿瘤”收入我科住院治疗。患者自发病以来，精神、睡眠可，食欲稍差，大小便无明显异常，自觉体重略有下降，具体不详。既往史：既往体健，否认“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎'、“结核”或其它传染病史，否认其它重大疾病史，无外伤史，无手术史，无输血史，无药物或食物过敏史，无性病冶游史，有预防接种史，具体不详。系统查询：呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无发热或盗汗，无咯血、胸痛，无与结核患者接触史。循环系统：无心悸、无气促，无发绀，无晕厥，无水肿，无心前区疼痛、无头昏乏力、头痛，无心血管疾病及风湿病病史。消化系统：食欲稍差、无暧气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘，无黄疸、便秘。泌尿系统：无浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变，无生殖或性病病史。血液系统：无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无紫瘢、血肿，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热，无多汗，无食欲异常，无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。神经精神系统：无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、痉挛、或记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无肢体麻木，无活动受限，无瘫痪史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水或其它疫水疫区接触史，无放射性物质、工业粉尘或毒物接触史，有长期吸烟史，平均约20支/天，烟龄30余年，未戒烟，偶有少量饮酒，生活较规律，否认冶游史。婚育史：24岁结婚，子女及配偶均体健，性生活尚可。家族史：父母已故，死因不详，兄弟姐妹及其他家人均体健，家族中无类似疾病，无结核、乙肝等传染病，无糖尿病、血友病等遗传病史。体格检查体温36.5°C心率：87次/分呼吸：20次/分血压：124/72mmHg体重：56公斤一般情况：发育正常，营养一般，神志清楚，自主体位，无病容，检查合作。皮肤、粘膜：色泽正常，无黄染，无水肿，无皮疹，无皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，毛发分布正常。淋巴结：耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、锁骨上、滑车、腋窝、腹股沟、胭窝未及肿大淋巴结。头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，发黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射正常。无眼球突出，运动自如。耳：耳廓无畸形，耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：唇色无苍白、无发绀，无异味，牙龈无红肿，伸舌居中，舌苔薄白，粘膜光滑完整，咽不红，两扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。胸廓：对称，呼吸规律，成年男性乳房，无异常，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，无曲张静脉。肺视：呼吸运动节律整齐有规则，无肋间隙变窄或增宽。触：呼吸活动度正常，语颤正常、对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩：叩诊清音，肺下界及肺下界移动度正常范围。听：两肺呼吸音清，未及干湿罗音和胸膜摩擦音，语音传导正常。心心脏视：心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动直径1.5厘米，节律规则。触：心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩：心界不大，心区相对浊音界位置如下表（锁骨中线距离正中线8.5厘米）右（厘米） 肋间 左（厘米）TOC\o"1-5"\h\z2 2.53 44 6.55 8听：心率87次/分，律齐，第一心音强度、节律齐，无心音分裂，无额外心音，无杂音，未及心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率87次/分，律齐，无奇脉和交替脉，搏动强度可，动脉壁弹性正常。毛细血管搏动征阴性，无水冲脉及动脉异常搏动。腹部视：平坦，呼吸运动存在，无胃肠型及蠕动波，无曲张静脉，无包块及异常隆起。触：腹壁柔软，未及明显压痛或无反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊点无压痛，Murphy’s征阴性，肾脏、膀胱未触及，输尿管走行无压痛。叩：肝上界于第5肋间，肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。听：肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。肛门、直肠：肛门区未见异常，直肠指诊括约肌紧张度正常无狭窄，无肿块，指套推出无染血，前列腺未及肿大。外生殖器：发育正常，阴囊、睾丸正常。脊柱：活动度正常，无压痛、叩击痛四肢：无畸形，活动度可，无静脉曲张，各关节无红肿、疼痛，双下肢无性水肿，四肢机力肌张力正常。神经反射浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射存在。深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射存在，阵挛未引出。病理反射：Babinskizheng征、Oppenheim征、Gordon征阴性，Hoffman征未及阳性实验室及器械检查2012年12月2日我院门诊电子胃镜活检病理示：食管中分化鳞状细胞癌；实验室检测暂无结果回报病历摘要患者龙菊根，男性，56岁，进食后梗咽感1年余，症状逐渐加重，无胸痛、胸闷，无咳嗽咳痰等其他不适，自觉体重略有下降，具体不详，未行治疗，2012年12月2日我院门诊电子胃镜活检病理示：食管中分化鳞状细胞癌，门诊拟“食管肿瘤”收入我科住院治疗。患者既往健康状况一般，无特殊病史，入院体检无阳性体征。初步诊断：食管鳞状细胞癌住院医师： /李庆程首次病程记录一、病例特点：1、 男性，56岁，起病缓，病程长。2、 进食后梗咽感1年余，症状逐渐加重，无其他不适，未曾治疗，2012年12月2日我院门诊电子胃镜活检病理示：食管中分化鳞状细胞癌，3、 既往无特殊。4、查体：体温36.5°C心率：87次/分呼吸：20次/分血压：124/72mmHg，神志清，颈软，气管居中，腋窝淋巴结未及异常，呼吸音清，心律齐，未及杂音，腹平软，未及压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。5、 辅助检查：2012年12月2日我院门诊电子胃镜活检病理示：食管中分化鳞状细胞癌。二、 拟诊讨论：初步诊断：食管鳞状细胞癌诊断依据：老年男性，进食后梗咽感1年余。既往史无特殊。查体：未见阳性体征。辅助检查：2012年12月2日我院门诊电子胃镜活检病理示：食管中分化鳞状细胞癌。鉴别诊断：食管炎支持点：可有胸骨后不适、吞咽梗阻感不支持点：一般无进行性加重，电子胃镜活检病理不支持。.食管良性肿瘤支持点：老年男性，可有吞咽梗阻感不支持点：患者吞咽困难多为间歇性，消化道钡餐检查可鉴别，电子胃镜活检病理不支持。3.上纵膈肿瘤