腹泻儿的营养干预及预防

腹泻儿的营养干预及预防腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道综合征，为世界性公共卫生问题。据WHO不完全统计（不包括中国）：全世界每年约有10亿人次患腹泻病，其中5亿在第三世界，导致每年约500万小儿死亡。腹泻为第三世界国家小儿第一位常见多发疾病与死因。腹泻病在我国属第二位常见多发病，仅次于呼吸道感染。6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内的约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。流行病学1988年由卫生部防疫司组织21省市入户调查，采取8月调查一天的方法，根据结果推算全年。中国每年8.36亿人患腹泻病，其中5岁以下的约2.98亿人。发病率每年0.86—3.9次/人，平均2.5次/人。1986年7月-1987年6月，我国七省一市（福建、广东、云南、四川、湖北、陕西、陕西、北京）的5岁以下小儿腹泻的流行病学调查：1岁以内发病构成比占38.65%，1-2岁组占32.29%，两岁以下共计70.94%。每年发病有两个高峰：一是发生在6、7、8月，另一高峰是在10、11、12月。夏季腹泻主要病原是致泻性大肠杆菌与痢疾杆菌，秋季腹泻主要病原是轮状病毒。近年来，随着我国儿童保健工作的逐步完善，目前我国小儿腹泻的病死率已降至1%一下。80一月发病率中国小儿腹泻平均月份

分布80一月发病率01 3 5 7 9 11月份病原学1986年和1988年我国七省一市对5岁以下急性腹泻患儿进行逐月监测2959例的粪便标本作了病原流行病学调查。结果：七省示范县农村小儿急性腹泻的病原依次顺序为：致泻性大肠杆菌、轮状病毒、志贺氏菌、空肠弯曲菌。北京市：轮状病毒、致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌。婴幼儿腹泻的易感因素：消化系统发育尚不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能适应食物质和量的较大变化。婴幼儿水代谢旺盛，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7,对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生代谢紊乱。婴儿时期神经调节、内分泌、循环、肝循环、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，入量多，胃肠道负担重。机体防御功能差①婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；②血清免疫球蛋白（尤其是IgM、用人）和胃肠道分泌型IgA（SIgA）均较低。肠黏膜的免疫防御功能及口服耐受机制均不完善。肠道菌群失调正常肠道菌群对入侵的治病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道内环境改变，或滥用广谱抗生素，均可使肠道正常菌群平衡失调而患肠道感染。同时，维生素K的合成有赖于肠道正常菌群的参与，故小婴儿肠道菌群失调时除易患腹泻外，还可有呕吐或大便中带血。人工喂养母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体等，有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。主要临床表现：轻型腹泻：无明显全身症状，精神尚好，体温多正常，偶有低热、无脱水，无中毒症状。小儿主要表现为食欲减退，偶有溢乳或呕吐，大便次数增加但量不增多，味酸稀薄，呈黄色或黄绿色，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，可有少量黏液。中型腹泻：轻至中度脱水或有轻度中度症状。重型腹泻：重度脱水或有明显中毒症状，包括烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高等。可有呕吐咖啡渣样液体，腹泻次数和量均增加，大便呈黄绿色、黄色或微黄色，蛋花汤样或水样，可有少量黏液。可出现明显的水电解质紊乱症状，以脱水、酸中毒、低钾血症为主。还可能由于输液导致血钙、血镁浓度下降，出现震颤、手足搐溺或惊厥等症状。腹泻病的分类病程分类：急性腹泻病：病程在两周以内；迁延性腹泻病：病程在2周以上，2月以下；慢性腹泻病：病程在2月以上。病情分类：轻度：无脱水、中毒症状；中度：轻中度的脱水或轻中度的中毒症状；重度：重度脱水或有明显的中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞明显增高）。病因分类：霍乱感染性痢疾腹泻病 其他感染性腹泻饮食性腹泻非感染性腹泻 症状性腹泻|过敏性腹泻其他腹泻急性腹泻病病理生理：细菌毒素作用如产毒型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏肠黏膜，但能分泌肠毒素，肠毒素作用于肠壁促进前列腺素在肠道的合成。使前列腺素（PGE2、PGE2a）在肠壁含量增多，前列腺素激活腺苷环化酶，引起环磷酸腺苷（cAMP）增加，cAMP促使肠黏膜细胞分泌功能亢进，向肠腔封闭大量的液体和电解质，引起水稀便。病原菌直接侵袭作用典型的侵袭型细菌如痢疾杆菌，侵袭性大肠杆菌、沙门氏菌等，这类细菌直接侵袭小肠/和结肠黏膜细胞，使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚至发生溃疡，临床上出现黏液浓血便。渗透性腹泻指由于肠腔内液体渗透压过高所引起的腹泻，其中以双糖酶先天性缺乏或后天缺乏最常见，某些高渗药物如50%硫酸镁、乳果糖、甘露醇等口服液可以引起。肠内容物渗透压增高时，不但影响水吸收，更使细胞外液渗入肠腔的液体增多，引起腹泻。病毒作用 轮状病毒能侵犯小肠上皮细胞，破坏其微绒毛，影响水和食物的消化吸收，由于微绒毛受损引起双糖酶缺乏，尤其乳糖酶最易受累，所以渗透性腹泻也可是病毒性腹泻的发病机制之一。病毒性肠炎又吸收功能障碍。过去认为口服补液不能成功，近年来发现病毒性肠炎的病灶呈斑点状，病灶之间仍有正常黏膜，肠黏膜吸收面积很大，实践证明轮状病毒肠炎口服补液仍然可以取得成功。迁延性与慢性腹泻迁延性腹泻指病程在2周一2个月；慢性腹泻指病程＞2个月，国外把两者合在一起统称迁延性腹泻。；难治性腹泻诊断依据：①发病年龄小，多见于三个月以下小儿；②病程大于2周；③合并有营养不良与生长发育障碍；④经一般治疗无效；⑤预后严重，病死率高。发病机制宿主因素①年龄：多发生在1岁以内，难治性腹泻多发生在3个月以内。②营养不良，容易使腹泻迁延，持久腹泻又促使营养不良，恶性循环。③免疫功能低下：首都儿科研究所腹泻研究组，观测29例迁延与慢性腹泻患儿免疫功能。发现粪便sIgA显著低于正常；CD4降低，CD8增高,CD4/CD8比值降低。说明体液和细胞免疫功能均降低。肠道微生物作用弧菌和病毒不引起迁延性腹泻。国外报道从粪便中分离出多种病原菌。据观察我国小儿迁延性腹泻，病原分离率低，主要是肠道消化功能没有恢复而致的腹泻迁延不愈，因此在没有获得病原前，最好不要盲目使用抗生素。肠黏膜继续损害由于肠粘膜的损伤，屏障功能不全，吸收相当量的带有抗原性的完整蛋白，触发免疫机制，损伤黏膜。当场内细菌过度繁殖，胆酸被分解，从而影响脂肪吸收，引起脂肪泻。另外细菌还可将胆酸转变为二羟胆酸，也可将脂肪转变为羟脂肪酸，这两种代谢产物一旦进入结肠，促使结肠分泌亢进引起腹泻。肠粘膜修复迟缓 动物实验证明：蛋白质-能量营养不良延缓肠黏膜修复，微量元素锌、铁，维生素A、B12和叶酸缺乏也能影响肠黏膜修复。营养代谢特点：腹泻对蛋白质能量营养不良症发病率的影响已得到广泛认可。已经证实，腹泻可导致严重的增重障碍。虽然腹泻时存在某种程度大量营养素的吸收不良，但是正常饮食中有80%—90%碳水化合物、70%的脂肪和75%的氮仍可被吸收。因此，继续进食在营养学上具有明显的益处。现已明确，进食不会使腹泻加重或增加脱水风险，反而吸收不良本身可由与腹泻促进黏膜修复而得到校正。腹泻还破坏肠道乳糖酶，导致乳糖不耐受，影响脂肪、蛋白质及其他营养素的吸收。急性感染性腹泻时，机体水分大量丢失。能量丢失每天可达500—600kcal/d。感染、发热增加机体代谢，能量和蛋白质需要量相对增加。患儿本身的营养状况可以影响腹泻的预后。如腹泻时有蛋白质-热能营养不良。则更容易使症状加重，病程延长，迁延不愈。如腹泻时患儿营养状况良好，则腹泻往往呈自限性，并可迅速恢复。因此，腹泻与营养不良有着非常密切的关系，互为因果，可形成恶性循环，最终可导致患儿体重增长停滞，免疫功能低下，反复感染，严重影响小儿的体格和智力发育。治疗治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水电解质平衡；迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。营养治疗：对腹泻儿的成功处理需遵循正确的液体、电解质和营养治疗原则。对腹泻儿适当的营养治疗已被看作是最重要的辅助治疗，而抗生素和其他药物所引起的作用有限。腹泻营养治疗最关键的问题是：正确经口补液纠正脱水并随后给予恰当饮食。对寻求医疗评估的有症状和脱水患儿的治疗期应包括两个时期：补液期和维持期。在补液期应纠正体液不足，获得临床体液平衡。在维持期应维持充足的饮食和液体摄入。在两个时期内均应不断纠正体液的过量丢失。小儿腹泻的营养治疗目的是辅助纠正水、电解质紊乱，改善营养不良状态。营养治疗以减轻症状、及早进食为原则，能量和营养素的供应应由少到多，少量多次。脱水评估123一般状况良好※烦躁、易激怒※嗜睡或昏迷、软弱无力眼窝正常下陷明显下限眼泪有少或无无口舌湿润干燥非常干燥口渴饮水正常无口渴※口渴，想喝水※只能少量饮水或不能饮水触诊：皮肤弹性捏起后回缩※回缩慢（小于2s）回缩很慢（大于2s）诊断无脱水轻中度脱水重度脱水营养治疗：有腹泻无脱水患儿：三原则万案一（1） 腹泻一开始就要给患儿更多的液体预防脱水（三选一）米汤加盐溶液：米汤500ml+食盐1.75g（啤酒瓶盖，一平盖的一半），随时口服，能喝多少喝多少。糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+食盐1.75g。随时口服ORS溶液：没腹泻一次口服50—100ml。注：ORS为2/3张液体，用以预防脱水，张力偏高，需适当补充白水。（2） 给患儿主够的饮食以预防营养不良：可进平时习惯的饮食，只要有食欲应鼓励其进食。（3） 三天不见好转，或出现下列症状之一，应进行临床干预。①腹泻次数和量增加②频繁呕吐③明显口渴④不能正常饮食⑤发热⑥大便带血万案一轻中度脱水患儿，此类患儿约占90%，完全可用ORS纠正脱水，经济安全，效果也很好。60年代基础医学发现：1%—2.5%葡萄糖能促进水和钠的最大限度吸收（提高25倍）。葡萄糖浓度＞3%则会引起渗透性腹泻。葡萄糖浓度＜1%，则水和钠吸收不好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75mlX体重（Kg）=ORS液用量四小时后再评估一次脱水症状，如脱水已经纠正，可采取方案一。如仍有些脱水，则按方案二，再给一份ORS液。重度脱水患儿：因有低血容量性休克，常伴有电解质紊乱及酸碱失衡，需用静脉补液尽快纠正。迁延与慢性腹泻营养治疗：继续母乳喂养人工喂养者，应调整饮食。6个月以下小儿，用稀释的奶制品喂养两天后，逐步恢复正常饮食，可以用酸奶，也可以用奶一谷类混合物，每天喂6次，以保证足够热量。6个月以上的幼儿可用已习惯的正常饮食，选用稠粥、面条，并加少许植物油、蔬菜、肉末、鱼肉等，但需由少到多。少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加支持疗法，必要时采用静脉营养，好转后改为口服。食物选择：母乳或配方乳主食应选用米汤、粥、清汤面、米粉等。蔬菜宜选用喊膳食纤维少、维生素高的食物。忌用高脂、高纤维饮食。忌辛辣、生冷、粗大、坚硬的食物。纯糖食物慎用不宜添加蔗糖。膳食配方：自制豆浆（4L水、500g黄豆，磨制）豆浆500ml+食盐0.5g+乳酸钙1.5g+淀粉10g+葡萄糖30g （乳糖不耐受和部分牛奶蛋白过敏患儿）预防：合理喂养，提倡母乳喂养，添加辅食时应每次限一种，逐步添加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，或者由于婴儿便次多而怀疑其消化能力，进而不按时添加辅食。养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器，玩具等定期消毒。感