体检报告异常结果个性化描述的规范化建设(全文)

体检报告异常结果个性化描述的规范化建设（全文）近年来,随着社会经济的发展和国民健康观念的转变，珍惜生命、关爰健康是人们的共同追求。健康体检是健康管理的关键环节，也是受检者接受度较高的服务形式，因此，越来越受到人们的关注。体检结论是对异常体检结果的分析汇总，即在各诊查室（含临床科室、检验科、医技科等）体检结果的基础上，主检医生对异常检查结果予以归纳汇总、全面分析、科学判断，最后综合得出总检结论（建议意见）。其职责是为受检者提供检后的健康管理意见和（或）便捷的就医指导［1］。对体检结论撰写做到个体化，可有效提高受检者对异常结果包括重要异常结果的足够重视，也会对检后实施健康教育、健康管理起到积极的推动作用。因此开展健康体检，书写体检报告是重要的内容之一［2］,特别是个性化体检结论的规范化描述，可以体现体检机构的医疗水平及体检质量。•体检报告异常结果个性化描述的特点原国家卫生部于2009年颁布了《健康体检管理暂行规定》［3］,将健康体检定义为医疗行为，因此体检报告应属于病案范畴［2］，是医疗法律文件，承担着医疗风险。所以，健康体检报告的质量管理应当符合病历书写基本规范。文字要求通顺、精练，字迹清楚，不得任意涂改；内容要求条理清楚、重点突出。高质量的体检报告应该具备体检数据准确性、体检结论合理性、体检建议指导性、先进性和文字表述严谨性。因此，体检报告代表了体检机构主检医师的业务能力Z也代表了体检机构的学科水平。鉴于体检流程是单向循环，主检医生只能对体检数据进行整合,流程中任何一个环节出现问题，都会影响体检报告的准确性。因此规范化、个性化体检报告的质量间接代表了体检机构中体检流程的建设水平。.体检报告异常结果个性化描述的规范化要求体检报告中异常结果个性化描述是主检医师对体检数据的归纳总结，要求能够客观、全面而重点突出地反映受检者的健康隐患［1］。其主要目的是提高受检者对异常结果甚至重要异常结果的重视。一份规范化的体检报告，异常结果个性化描述应该具备以下几个方面：要结合受检者的现病史、既往史、家族史，综合分析体检数据,给出体检结论,其中还要注意数据的合理性；对异常结果要并项排序，兼顾一元化诊断及阳性结果的表达。目前体检报告异常结果由计算机自动生成，这种报告只能将异常结果罗列展示，往往干篇一律，不能做到对异常结果的并项和一元化诊断，不能做到个体化，体现不出机构的医疗水平，也起不到对受检者提高检后关注的作用；异常结果排序要符合规范化；能够体现对重要异常结果的管理，提高受检者对异常结果甚至重要异常结果的重视。.异常结果并项排序，兼顾一元化诊断及异常结果表达的原则并项排序是指同一个脏器或同一类健康问题出现2种及以上异常指标并具有合并意义者，通过合理整合后，综合给予科学的总检建议。同—结论的并项应按照检查方法的结论准确性等级进行取舍，以等级高的检查方法结论为准；等级相同的检查方法，指向同一检查目的的所有结论全都保留。归类诊断是采用医学一元论观点对疾病进行诊断的方法,即把同一种疾病（或综合征）具有多种表现和（或）检查结果加以综合分析判断,得出某一疾病的初步诊断。4・体检报告异常结果排序的规范化理解目前，对体检报告异常结果排序有不同的建议。多数体检质控要求，主检结论阳性结果应按重要性排序，这样有益于提醒受检者对检后异常结果的重视。考虑到体检项目涉及多学科以及体检异常结果的多样化［4},天津医科大学总医院健康管理中心按照阳性结果自上而下，由外向内的排序描述，这样更有利于规范化建设，原因如下：健康体检作为健康人群或无症状人群了解自身健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患，是在没有明确主述情况下的医疗行为，因此健康体检报告体检结论异常结果描述，应该按照此次查体发现的阳性结果自上而下进行。这与有主述的住院病例中做出的初步诊断，按照由重到轻的顺序描述病情是有区别的，因为住院病历的第一印象诊断，总是针对此次就诊要解决的首要问题，所以其排序是为由重到轻。健康体检只是一次诊疗行为,发现的一些阳性结果有些只是描述性诊断，没有最终的结论，而这些描述性诊断，并不能预知最终疾病诊断的轻重。因此,健康体检报告主检描述建议，要按照此次查体发现的阳性结果自上而下描述。体检中的结论往往以描述性的诊断为多，而描述性诊断的轻重缓急,不同主检医师之间的理解可能会存在差异。5・体检报告描述中重要异常结果的管理体检后重要异常结果的管理,既是医疗安全的需要,又是体检的目的之一。按照体检发现的异常结果的危急程度及干预策略，将检后异常结果分为：体检中即发现即停检的危急状态；检中及检后发现的重大疾病线索；慢病及慢病危险因素；需要动态观察及定期复查的异常结果。其中前两类异常结果定义为重要异常结果A类及B类，A类为应立即告知受检者本人及家属，建议终止体检并转至临床科室进一步诊治；B类为须尽早及时告知受检者及家属，接受进一步检查，体检报告流程加急处理。原则上取报告前通知。为实现精准的检后管理,提高体检机构的学科水平,对重要异常结果管理推荐临床三级查房模式。主治医师或高年资住院医师将受检者多个重要异常结果整合后综合分析，进行分类，对符合重要异常结果的受检者制订进一步诊治计划，副主任以上资质的医生查房，最终确定诊疗方案，必要时与临床科室进行多学科协作(MDT);既实现了诊治时间大幅度下降，诊疗效率和受检者感受"双提升”,又提高了健康管理学科队伍的发展及医生队伍的专