脑梗塞业务学习

2012年老年科护理教学查房时间：2012年10月29地点：老年科三病区会议室主持人：唐月美主讲人：谢琼琼学习内容：脑梗塞的护理参加人员：唐月美、谢琼琼、张媛媛、王晓薇、束娟、刘晓璇、邓星星、沈瑞、赵琦、郭文琴具体内容：唐月美（护师）：各位同学，大家下午好，今天我们大家齐聚在一起参加实习护士的教学查房，大家共同学习，今天的主讲人是谢琼琼，内容脑梗塞的护理，现在开始吧。谢琼琼（护生）：大家好！很高兴大家能来参加这次讲课，有不足之处希望大家积极指出。下面由我来进行病史汇报。1，患者陆在祥、18床、男、81岁、住院号201225282。2,患者于6年前在无明显诱因下突发左侧肢体瘫痪，在外院行头颅CT明确诊断为“脑梗塞”经住院治疗后任遗留左侧肢体活动障碍、麻木及血管性痴呆等。近5天来患者左侧肢体活动障碍及麻木症状均较前加重，伴头痛、头昏、为求进一步诊治，于2012.10.04来我院住院治疗。病程中患者无剧烈头痛、恶心、呕吐及意识障碍等，无吞咽困难及呛咳等，无明显咳嗽、咳痰及胃寒、发烧等，大小便正常，近期体重无变化。3，既往史：2型糖尿病6年、肺结核及腰椎结核史2年，经治疗后愈。30年前因急性阑尾炎行阑尾切除术，十几年前胆囊切除，否认高血压、肝炎等病史；有“左氧氟沙星”过敏史。4，体格检查：T:36.5P:72次/分 R:18次/分BP:130/70mmHg神清，精神欠佳，反应迟钝，记忆力、判断力及定向力均明显下降，可简单对答，言语不流畅，交流困难。皮肤粘膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；腹平软；双下肢无浮肿，肌张力下降，双膝关节屈曲畸形、关节挛缩。5，实验室检查：1、双侧脑室旁及基底节区多发性脑梗塞，右侧枕叶见大片软化灶，脑萎缩。2、左上肺陈旧性肺结核。3、冠状动脉钙化。6，初步诊断：多发性脑梗、2型糖尿病、血管性痴呆、湿疹样皮炎、陈旧性肺结核腰椎结核。7，给予以抗血小板、改善微循环、清楚氧自由基、营养修复神经细胞及降糖等综合治疗；告知家属相关病情及预后，做好医患沟通。8，现仍在我院接受治疗。谢琼琼（护生）：病史汇报完毕，我们来了解下这节课的教学目标，1，掌握脑梗塞的定义，分类、临床表现。2，熟悉脑梗塞的病因、治疗、预防。3，掌握脑梗塞病人的护理及健康宣教。带着学习目标，我们开始这堂课的内容，首先谁知道脑梗塞的定义？余琦琦（护生）：脑梗塞又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。谢琼琼（护生）：回答的不错。另外脑梗塞通常表现是猝然昏倒、不省人事、常见口眼歪斜、语言不利、偏瘫等症，易发脑梗塞的多为中老年人。谢琼琼（护生）：沈瑞你能说说脑梗的类型吗？沈瑞（护生）：分为脑血栓和脑栓塞两类。谢琼琼（护生）：回答的正确。下面我具体讲下脑梗塞的类型：脑血栓（血栓性脑梗塞）脑血栓形成，属于脑梗塞的一种。是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化、坏死。根据脑内血栓形成的部位不同，症状亦不同。脑血栓是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上，多发生在55~85岁的中老年人身上，男性多于女性。多在安静状态下发病。初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2~3日内可出现半侧肢体失灵、失语、意识障碍、昏迷等情况，严重者造成死亡。脑血栓与脑出血的临床症状有许多相似之处，极易混淆，但治疗方案截然相反，前者需溶血，后者需凝血。脑血栓预后比脑出血要好，但一部分病人也会留有偏瘫等后遗症。脑栓塞（栓塞性脑梗塞）脑栓塞与脑血栓的差异很大。它的原发病不在脑内，而是身体其他部位（多为心脏与四肢血管）形成的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化、引起与脑血栓形成的相同后果。什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。脑栓塞发病率也很高，发病年龄以20~40岁的中青年为多。它起病急，多无先兆，症状和脑血栓形成相似，有头痛、呕吐、意识不清、偏瘫等症状病人如有风湿性心脏病、心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎等疾病史，患脑栓塞的可能性比其他人要多。脑腔梗（腔隙性脑梗塞）腔隙性脑梗塞是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变。其病变范围一般为2~20毫米，其中以2~4毫米者最为多见。临床上患者多无明显症状，约有3/4的患者无病灶性神经损害症状，或仅有轻微注意力不集中、记忆力下降、轻度头痛头昏、眩晕、反应迟钝等症状。该病的诊断主要为CT或MRI检查。而多发性的腔隙性脑梗塞，可影响脑功能，导致智力进行性衰退，最后导致脑血管性痴呆。多发性脑梗塞多发性脑梗塞是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，又称为多发性脑软化。除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能出现痴呆。医生们就将这种痴呆称为多梗塞性痴呆（即动脉硬化性痴呆）。多发性脑梗塞好发于50~60岁的男性，高血压以及动脉硬化是主要病因。本病的病灶越多，痴呆的发生率越高，双侧梗塞较单侧容易发生痴呆。所以，应该积极预防脑梗塞的复发。大家异口同声地说：嗯，好详细啊，我知道了。谢琼琼（护生）：呵呵，大家共同学习。谁能回答出脑梗塞的病因？刘晓璇（护师）：脑梗塞的病因有动脉粥样硬化、高血压、血液高凝状态、动脉炎、脑部包块压迫、栓子脱落阻塞脑动脉，我只想到这些了。谢琼琼（护生）：说的差不多了。它的病因大致分两大类：（一）非栓塞性脑梗塞的病因有：1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。（二）栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类。谢琼琼（护生）：有谁知道脑梗塞的临床表现？唐月美（护师）：以上谢琼琼讲的很是具体，这个问题我来回答：脑梗塞的临床表现：1、本病好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。2、起病突然，易发于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1〜2天内达到高峰。3、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。谢琼琼（护生）：老师说的很准确。上面老师提到脑梗塞的易发阶段在安静休息或睡眠时，人们也常会遇到这样的事，一些老年人清晨一觉醒来，却发现一侧肢体麻木无力，活动不灵活，甚至完全偏瘫，或伴有不会说话等症状。送到医院检查，医生确诊为脑梗塞。请问脑梗塞为什么好发于安静休息时？张媛媛（护生）：我认为可能是夜间睡眠不喝水导致血液粘稠、血压下降，进一步导致脑动脉供血不足而致病情加重。谢琼琼（护生）：嗯，有这方面原因。目前认为与机体的动脉血压、血浆中儿茶酚胺及纤维蛋白原活性等生理性昼夜变化有关。1、血压波动人由于受生物钟的影响，血压具有明显的昼夜波动性。总体上说，人到夜间入睡后，血压会自然下降一定幅度，血流速度也随之减慢，于是便成了清晨发生脑梗塞的生理病理基础。2、血液凝固性改变有人通过连续抽血化验24小时血液粘度，发现人体在早晨2时至6时血液中儿茶酚胺、纤维蛋白原活性增强，红细胞压积以及粘度均相对增高，从而使血液凝固性增强。加之人经过夜间长时间的睡眠，不吃不喝，没有补充水分，仍继续有肾小球滤过，导致血浆丢失，血液变得更加浓缩，粘度更大，因此易发生脑梗塞。3、睡眠姿势还有学者指出，可能睡眠时姿势的固定侧卧，使颈部扭曲，压迫颈动脉，造成供血减少或静脉回流不畅，与发生脑梗塞有一定关系。鉴于以上原因，有人提出，凡具有脑血管病危险因素存在的老年人，在睡眠前适当地喝些白开水，对预防脑梗塞有一定好处，尤其是对睡前喝酒较多的人更为重要。另外，夜间睡眠姿势也应注意，防止因固定侧卧而引起颈内动脉受压。唐月美（护师）：这个对已有脑血管疾病的老年人有着很好的预防作用，大家可以向身边的患者多多宣教指导。谢琼琼（护生）：下面看下脑梗塞的治疗：治疗原则---个体化、分型、分期进行治疗。对于脑梗塞患者时间就是生命，所以早期治疗很重要，谁知道急性期有哪些急救措施？赵琦（护生）：急性期有溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板药物、降纤治疗、血液稀释疗法、脑保护剂。谢琼琼（护生）：我具体讲下，急性期：（一）溶栓治疗：即发病后3〜6小时以内进行。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂。溶栓治疗的副作用是颅内出血。（二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，其中低分子肝素较普通肝素更安全。（三）抗血小板药物：（1）阿司匹林,是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药。（2）抵克立得，可作为治疗用药和预防用药。（3）氯吡格雷：欧美已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。（四）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。（五）血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。（六）脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。（七）中医中药：主要原则是活血化瘀、通经活络。药物有三七、丹参、葛根素、水蛭及银杏叶等。还可以用针灸治疗。（八）高压氧舱治疗。余琦琦（护生）：我想问下高压氧舱治疗有什么作用？谢琼琼（护生）：高压氧治疗本病除血氧张力增加，有效弥散半径增大、物理溶解氧幅度提高外，还有一个重要机理在于：其对血液流变学的影响，既它能降低血液粘度，加大血流量，使血栓软化，改善微循环。另外恢复期：脑梗塞发病一年内为恢复期，是脑梗塞最重要的时期，这个时期多数患者改善最快、效果最佳。恢复期治疗目的就是改善头晕头痛、肢体麻木障碍、语言不利等症状，使之达到最佳状态；并降低脑梗塞的高复发率。谢琼琼（护生）：大家根据这个病人能提出哪些护理问题？郭文琴（护生）：我认为有生活自理缺陷、有外伤的危险、有感染的危险、营养失调低于机体需要量。束娟（护生）：还有发生褥疮可能，有废用综合征的危险，有便秘的可能。谢琼琼（护生）：大家回答的很好。根据患者病情我提出以下护理问题：P1生活自理缺陷，P2有发生褥疮的可能，P3营养失调，P4有外伤的危险，P5有便秘的可能，P6有废用综合征的危险，P7知识缺乏，P8潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染。唐月美（护师）：大家都认真听讲，认真思考，踊跃发言，继续保持。谢琼琼（护生）：下面我就问题讲讲有关护理措施：P1生活自理缺陷（10.4） 1:1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。4、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。0：护理人员协助完成每日日常护理P2有发生褥疮的可能（10.4）与长期卧床有关I：1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2、建立翻身记录卡，加强翻身拍背q2h,局部减压，避免按压压疮部位，适当按摩骨隆突处，正确翻身和移动患者。3、进高蛋白高维生素富热量食物。4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。禁用刺激性洗洁用品。5、静脉输注刺激性药品时注意做静脉保护。6、保持指甲短，防止抓伤。0：患者皮肤目前没有皮肤破损情况。P3营养失调：低于机体需要量（10.4）I：1、进高蛋白、高维生素富热量食物，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。2、少量多餐，给病人足够的进餐时间，进食后应保持坐立位30~60分钟，防止食物反流。3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。4、必要时采取静脉高营养治疗。O：患者体重末见明显下降。P4有外伤的危险（10.4）于意识不清、肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关I：1、保持病房安静，减少不良刺激。2、拉起床档，并将病床保持在最低位置3、烦躁病人给予保护性措施使用约束带。4、加强巡视。O：无坠床等受伤发生。P5有便秘的可能（10.4）于长期卧床，活动量减少有关I：1如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉。3、卧床病人给予良好的排便体位。4、大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出。5、按医嘱给予缓泻齐U、开塞露，必要时灌肠。6、中药、针灸O：患者入院以来较少发生便秘。P6有废用综合症的危险（10.4）与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关I：1、保持患肢处于功能位，必要时给予支撑。2、避免异物、棉被对肢体造成压力。3、肢体被动或主动锻练每日3次以上。4、共同与病人或家属制定肢体锻练计划并监督其完成。0：住院期间无废用综合症的发生。P7知识缺乏（10.4）与缺乏疾病相关知识有关1:1、向患者及家属解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平。2、解释常用药物的作用，副作用。3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。4、经常与病人交换对疾病的看法。5、指导饮食：以低脂、低胆固醇、低盐食物为主，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。6、休息活动指导。0：家属对疾病有初步的认识，能配合治疗护理。P8潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染与长期卧床，营养不良有关（10.4）I：1、保持病房空气新鲜，保暖。2、进食营养丰富饮食，口腔护理每日2次。3、按时翻身拍背，促进排痰，保持呼吸道通畅。4、每日做好会阴护理，少量多次喂水减少泌尿系统感染的机会。5、严格无菌操作6、发现异常情况及时告知医生，并处理。0：住院期间体温、尿常规正常，但并发有肺部感染。P9低血糖的危险与有糖尿病史有关（10.4）1:1,告知患者及家属低血糖的表现、预防及处理措施，定时监测血糖、血气分析、血电解质。2，如发现低血糖给予静脉注射葡萄糖。3，嘱卧床休息，告知患者随时预备单糖类碳水化合物，避免患者单独活动。0:目前未发生低血糖症状。谢琼琼（护生）：脑梗塞出院指导：1、指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。2、注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。3、合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。4、康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。5、给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。6、指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。下面我们来复习下相关知识，首先，谁能回答脑梗塞的易患人群？余琦琦（护生）：脑梗易患人群1，有脑梗塞家族史的人；2．高血压及某些低血压病人；3．糖尿病病人；4．脑功脉硬化病病人；5肥胖病人；6.多血质人（指红细胞增高、红细胞比积增高的人）；7．高凝状态及血脂增高的病人；8．低纤溶状态（指自身溶解血栓的功能下降）；9．高粘血症（指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人）；10．大量吸烟的人（每天10支以上，超过10年）；11．血栓前状态（泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等）；12．高龄。谢琼琼（护生）：对，睡前为什么喝水可预防脑梗？王晓薇（护生）：1,睡