胆石症基本诊疗路径

胆囊炎和结石基本诊疗路径一、胆囊炎和结石基本诊疗路径标准住院流程（一） 适用对象。第一诊断为胆囊炎和结石（ICD-10:K81.004）（二） 诊断依据根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南右上腹痛、发热、胆囊点压痛或Murphy阳性。2.辅助检查（腹部超声）怀疑或提示胆囊炎和结石。（三） 进入路径标准L第一诊断必须符合ICD-10:K81.004胆囊炎和结石疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四） 治疗原则（五） 治疗方案的选择及依据根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分）,《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等一般治疗：卧床休息、低脂半流食、静脉补充营养、水及电解质。解痉、镇痛：选用25%硫酸镁。抗菌治疗：抗生素包括青霉素类（氨苄西林、哌拉西林等）、头孢菌素类（二代：头孢呋辛钠，三代：头孢曲松钠等）、林可霉素、喹诺酮类（环丙沙星等）、甲硝唑等。（六） 标准住院日为5-7天（七） 住院期间检查项目入院必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能；（3）腹部超声、心电图、胸片；（4）根据患者病情变化可选择：腹部CT等。选择用药抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，胆囊炎和结石的抗生素一般用至热退且平稳、腹部症状及体征明显改善后3-5天。并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。抗生素包括青霉素类（氨苄西林、哌拉西林等）、头孢菌素类（二代：如头孢呋辛钠，三代：如头孢曲松钠等）、氯林可霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星等）、甲硝唑等。住院期间复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、腹部B超。（八） 出院标准。一般状况好，体温正常，无明显腹痛。实验室检查基本正常。（九） 变异及原因分析出现化脓性胆囊炎需手术者退出临床路径。出现胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者退出临床路径。合并胆总管结石或化脓性胆管炎者退出临床路径。合并急性胰腺炎者退出临床路径。二、胆囊炎和结石基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件转诊、会诊条件住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高考虑化脓性胆囊炎需手术者；住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、腹肌紧张、全腹压痛及反跳痛考虑胆囊穿孔引起弥漫性腹膜炎者；住院期间出现腹痛加剧、体温持续升高、黄疸、血压下降等考虑胆总管结石或化脓性胆管炎者；住院期间出现腹痛加剧，血尿淀粉酶明显升高考虑急性胰腺炎者；住院期间出现其他疾病诊断，而所在医院不具备治疗条件者。（二）安全转诊方法、步骤对于病情重需要转诊的患者，为确保安全，按下列方法和步骤进行转诊1、做好转诊准备（1）落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备；（2）向家属说明病情、转诊的必要性，途中可能发生的问题；（3） 根据病情，携带氧气袋、吸痰管、输液设备、液体、抢救药品；（4） 写好转诊记录单。2、 转诊途中处理（1） 由熟练的医务人员陪送；（2） 严密观察病情，随时做紧急处理；（3） 转诊途中监测生命体征、开通静脉通道、维持血压等。3、 到达上级转诊中心(1)协助将病人平稳、迅速的转入接诊地点；向接诊单位口头交班，介绍病情、发病经过当地检查、诊断及治疗交攵果、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单；待接诊单位安置好病人，无需陪留时，方可离开。转回基层医疗机构诊治后续治疗：经上级医院治疗，好转出院的病人，可回社区继续静脉或口服抗生素治疗。

三、胆囊炎和结石基本诊疗路径表单适用对象：适用对象：第一诊断为胆囊炎和结石（ICD-10：K81.004）患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日标准住院日5-7天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主要诊疗工作□病史采集和体格检查□完成病历书写□评估患者全身状况及合并症□完善常规检查□上级医师查房，明确下一步诊疗计划□对患者及家属进行相关宣教，向患者及家属交代病情□观察患者腹部症状和体征□复查异常化验指标□上级医师查房，根据患者腹部症状和体征及复查相关结果调整下一步诊疗计划□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教□重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低脂半流食□一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。□解痉、镇痛：选用25%硫酸镁。□抗感染：抗生素包括青莓素类（氨卞西林、哌拉西林）、头孢菌素类（二代：头孢呋辛钠，三代：头孢曲松钠）、氯林可霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星）、甲硝唑等。临时医嘱：□血、尿、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子□腹部超声、心电图、胸片长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低脂半流食□一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。□解痉、镇痛：选用25%硫酸镁。□抗感染：抗生素包括青莓素类（氨苄西林、哌拉西林）、头孢菌素类（二代：头孢呋辛钠，三代：头孢曲松钠）、氯林可霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星）、甲硝唑等。临时医嘱：□必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶□复查腹部超声（必要时）长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低脂半流食□一般治疗：卧床休息，静脉补充营养、水、电解质。□解痉、镇痛：选用25%硫酸镁。□抗感染：抗生素包拈点霉素类（氨苄西林、哌拉西林）、头孢菌素类（二代：头孢呋辛钠，三代：头孢曲松钠）、氯林可霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星）、甲硝唑等。临时医嘱：□必要时复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、血淀粉酶

□复查腹部超声（必要时）主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续□进行入院宣教□静脉抽血□基本生活和心理护理□基本生活和心理护理□监督患者用药病情变异记录口无口有，原因：2.口无口有，原因：2.口无口有，原因：2.护士签名医师签名时间住院第5-7天主要诊疗工作□上级医师查房、确定能否出院□通知患者及家属出院□向患者及家属交代出院后注意事项□准备出院带药□通知出院处□将出院记录副本交给患者□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继