肾病综合征的治疗

肾病综合征的治疗富乐社区卫生服务中心文福周2010-9-9肾病综合征（nephroticsyndrome,NS）是常见的临床综合征，其诊断标准是①大量蛋白尿（＞3.5g/24hr）；②血浆白蛋白＜30g/L:③水肿；④高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。本文的药物治疗主要针对原发性NS。8.1.2药物治疗1.低盐饮食：水肿时应低盐（＜3g/d）。2.利尿消肿：①噻嗪类利尿剂（见4章-心血管）：适用于轻度浮肿病人，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。②潴钾利尿剂（见4章-心血管）:适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日1~2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1~2次。单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。③祥利尿剂：适用于中、重度水肿病人，常用呋塞米一日20~120mg，或布美他尼一日1~5mg,分次口服或静脉注射。应用祥利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。④右旋糖酐或代血浆（见第6章-血液系统疾病用药）：常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆，分子量2.5万~4.5万），一次250~500ml静脉滴注，隔日1次。随后加祥利尿剂可增强利尿效果。但对少尿（一日尿量＜400ml）病人应慎用或避免使用。NS病人利尿要避免过度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。蛋白3.减少尿蛋白:ACEI或ARB见第4章-心血管病系统疾病用药）有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白蛋白作用,应用其降尿蛋白时,剂量般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容■严重不足或应蛋白作用,应用其降尿蛋白时,剂量用强利尿后应崩,以免诱发急性肾功能不全8.1.2.2抗炎及免疫抑制治疗糖皮质激素见第5章-内分泌（代谢疾病用药）:激素可以通过抑制炎症反应.抑制免疫反应.抑制醛固酮和描原激素分必影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其^尿消除尿蛋白的疗效使用鼻麻方案一般是:①起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg,口服8周，必要时可延长至12周;局灶节段性肾小球硬化病人应延长至3〜4个月。②缓慢减量：足量治疗后每2〜3周减原用量的10%,当减至20mg/日毙时症状易反复,应更］□缓慢减量。©长期维持:最后以最」钢剂K10mg/日）再维持半年左右。可采取全日量蝴服或在维寺用药期间两日量隔日一次顿服,以减轻激素的副作用,水肿严重、有肝W损害或泼尼松疗效不航可更换为泼尼松龙窃蜃或甲泼尼ffi4mg甲泼尼龙相当于5mg¥^松）口服或静脉滴注,地塞米松半衰胀,副作用大,现已少甩根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可建为’激素感型’（用药8~12周内浴缓解）、’激素依赖型”龌减■到一定程度即复®和’激素抵抗型’（激素治疗无效）三类,其各自的进一步治疗有所区别长期期应用激素的患者可™感染、药物性糖尿M骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死,需］瞄则,及时处理免疫抑制剂这类药物可用于"激素依赖型"或"激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。（1） 环磷酰胺（见第11章-抗肿瘤药）是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分1~2次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8~10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。（2） 环孢素（见本章肾移植用药）选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日3~5mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100~200ng/ml。服药2~3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。⑶麦考酚吗乙酯(mycophenolatemofetil,MMF)(见本章肾移植用药)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌吟单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌吟核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制「B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5~2g,分2次口服，共用3~6月，减量维持半年。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足豹重视。他克莫司(tacrolimus)又称FK506(见本章肾移植用药)，为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin),从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS,常用诱导剂量为一日4~6mg,分2次空腹服用，持续半年；常用维持剂量为一日2~4mg,分2次空腹服用，维持时间为半年。血液浓度应维持在5~10ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状(如腹泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应，予以重视。雷公藤总苷(见第11章-抗肿瘤药)一次10~20mg,一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。（6）其它：也有关于应用苯丁酸氮芥（见第11章-抗肿瘤药）、硫唑嘌吟、来氟米特（均见第7章-骨骼肌及风湿免疫疾病用药）等细胞毒药。糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量小的剂量达到尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者浴的病因、肾活检病理类型、临床特点（如肾功能、尿蛋白等）、年龄等主要因素掌握。8.1.2.3并发症的防治原发性NS容易合并静脉血栓或栓塞等并发症，要注意防台，以提高疗攵，降低死亡率,又对于血形隹蛋白原和D-二聚体增高的患者,可用抗血小小板聚集药,双嘧达莫一次50~100Mg,—日3次；或氯吡格雷见第6章-血液系统疾病用药），一次75mg,—日1次；高凝状态明显者，可考虑用低分子肝素一次4000~50001一日1次,皮下注射注意避免肌内注射）。肾病综合征的中医中药治疗：【中医症候】1、 脾胃阳虚型：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，面色不华，倦怠乏力，纳少便溏，小便短少，舌胖大有齿痕，苔薄白，脉沉细或沉紧。真武汤合五皮饮加减:制附子6g干姜10g白术10g茯苓10g大大腹皮10g桑白皮10g金樱子10g芡实10g。2、 阴虚湿热型：多见于久服激素之后，面红肢肿，怕热出汗，手足心热，口苦口黏，小便短赤，大便干结，苔薄黄腻，脉弦滑数或细数。知柏地黄丸加味:知母12g黄柏10