腰椎间盘突出症的诊疗方案

腰椎间盘突出症，属于中医腰腿痛范畴，是以腰椎间盘发生退行性病变后，因某种原因（损伤、过劳等）导致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根或脊髓引起腰痛和一系列神经症状。一、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏时）疼痛加重。脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强实验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二） 疾病分期急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立，行走，肌肉痉挛。缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。康复期：腰腿病症状消失，但有腰腿乏力，不能长久站立、行走。（三） 证候诊断血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重浊，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反加重。3湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数，阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。2、治疗手法治疗1•松解手法，包括点法、压法、摇法、法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉的方法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚，刚中有柔”2•整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者额的具体情况慎重选择整复类手法。俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1~2次。斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°~5°，可听到“咔哒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收”关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者作于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术着左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转至最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔哒”声响。其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；（2）体质较弱，或者孕妇等；（3）患有严重的心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）体表皮肤破损、溃烂或者皮肤病患者，有出血倾向的血液病患者。（二）辨证用药1、辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀定痛。推荐方案1：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。推荐方案2：三元活血汤（科室协定方）。组成：三七15g、元胡20g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、徐长卿15g、孚盾10g、没药10g、当归15g、川牛膝15g、地龙10g、生甘草10g常用中成药：祛瘀定痛胶囊（院内制剂），每次4-6粒，一日3次。三七伤药片，每次3片，一日3次。泰山散瘀膏外用，将膏药加温软化，贴于患处，每周1贴，3周1疗程。（2）寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方案1：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝，茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等推荐方案2：独活二乌汤加减（科室协定方）组成：独活12g、制川草乌各10g、徐长卿15g、海桐皮15g、五加皮15g、络石藤15g、桂枝20g、威灵仙20g、苍术15g、川牛膝15g、炙甘草10g常用中成药：腰痛康胶囊（院内制剂），每次4-6粒，一日3次。杜仲风湿丸（院内制剂），每次1袋，一日3次。小活络丹，每次1丸，一日2次。（3）湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。推荐方案：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：二妙散等（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、角胶、当归、川芎、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。2中药辨证外治：中药离子导入：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方法渗透入腰部。每日一次，每次15-20分钟。中药帖敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药，缓解期及康复期用狗皮膏等其他温经通络的膏药。每日一贴。中药熏洗：根据不同的辩证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再将药水浸洗患处。每日一次。每次15-20分钟。（三）牵引疗法：电动牵引：采取间断或持续牵引的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5-1/4左右，每天一次，每次10-20分钟，适合于非急性期患者，急性期慎用牵引。其他牵引：三维多功能牵引床等。（四）针灸疗法主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期每日针1次，以泻法为主；缓解期和康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。3灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。（五）物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）运动疗法运动疗法可以明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲至90度，双足掌平放于床上，挺起躯干，一头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日一次，每次重复10-20次。“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作：①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10-20次。（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。解热、镇痛、抗炎类药物：阿斯匹林是最常用的镇痛药，作用和缓安全，用于各种神经痛及关节痛。但禁止长期大量服用，有胃溃疡患者慎用。非甾体类镇痛药物：扶他林、消炎痛、布洛芬等，镇痛效果优于阿斯匹林，抗炎、抗风湿也较强，但因有一定副作用，如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃肠道反应，对肝肾亦有损伤，故应在医生指导下服用。中枢性肌肉松驰剂:氯唑沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。对处于急性期的患者，因其脊神经根水肿，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静滴类固醇药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。5维生素B1等神经营养药对神经损伤有一定恢复作用，也常在一些复方中使用。如患者疼痛难忍，一般止痛药物效果不佳时，可口服吗啡缓释片或注射哌替啶针等。但这类药物具有成瘾性，应严格在医生指导控制下短期使用。外用扶他林软膏可在局部形成高药物浓度，有效缓解软组织损伤引起的紧张、疼痛。（八）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。开窗式髓核摘除术椎板间开窗是显露椎间盘突出的主要方法。如巨大的中央型突出、突出髓核钙化和骨化，软骨板破裂并突出、游离型突出、髓核破入硬膜囊、原位术后复发再突出等，常需行椎板切除。特殊类型腰椎间盘突出症的手术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄：常用的手术方式有半椎板或全椎板切除。②腰椎间盘突出合并脊椎滑脱：去除突出的髓核，解除神经根受压，同时必须做脊椎融合手术，保持脊椎的稳定。③极外侧椎间盘突出症：采用单侧显露，开窗或者半椎板切除有时需切除部分关节突关节，以开放侧隐窝。④腰椎间盘突出症再次手术：首次手术为开窗或半椎板切除，此次发生另一侧，可再行开窗或半椎板切除。如发生同侧原手术间隙，初次手术为开窗或半椎板切除，再次手术仍可按原手术显露。如有广泛神经损害，中央型或两侧侧隐窝狭窄，再次手术应全椎板切除。手术并发症切口感染少见。发生的原因很多，但不外乎无菌观念不强止血不彻底，手术器械消毒不严格，手术人员过多等。如为软组织感染，应立即引流并持续冲洗，选择敏感抗生素。若为椎间隙感染，应卧床、应用抗菌素和激素，3-4周可痊愈。神经根损伤主要是由于手术中过分牵拉神经造成的。应在手术中仔细操作，当椎间盘突出合并侧隐窝狭窄时，椎板咬骨钳应贴近骨面或侧方黄韧带逐渐咬除，助手密切配合，是切口显露清楚。神经根术后粘连主要为术中止血不彻底，神经根周围血肿机化形成粘连，术后又出现神经根受压症状。可在关闭切口前以明胶海绵覆盖硬膜外。硬脊膜破裂或脑脊液漏由于硬脊膜和黄韧带之间的粘连，在切除黄韧带时造成硬脊膜撕裂或刀尖刺破。此时应缝合硬脊膜。腰椎间盘突出复发由于外伤可以导致另一间隙椎间盘突出；原发病变间隙的髓核组织或纤维碎片未取彻底，再次突入椎管者，经CT证实后可后路手术摘除。（九）特色疗法1穿刺注射加手法（1） 穿刺方法一适应症：经一般保守治疗无效，或者初发症状明显而CT或MRI未发现腰椎管狭窄者。可选择的首先是硬膜外注射，一般以复方倍他米松1ml与1%利多可因5ml局麻下做病变节段的硬膜外腔注射。（2） 穿刺方法二适应症：满足上述适应症，同时单侧症状明显，经CT或MRI证实单纯神经根受压者。可选择经皮椎间孔入路，神经根周注射。（3） 手法治疗穿刺注射后，需结合手法治疗，步骤如下：①直腿抬高法：患者仰卧，术者一手被动将患肢直腿抬高至90°，一手在患者足底加压使其足背伸，分别在下肢外旋、正中、内旋位各下压10次，分次至少坚持30秒，病人能承受后时间可延长至1分钟。②侧卧斜扳法：患者侧卧位，术者立于患者背侧，以一肘放于髂骨翼的后侧，另一肘放于肩的前侧，两肘呈反方向推至最大限度，然后在前后相反方向用力斜扳；更换侧卧体位后，再次斜扳另一侧。③腰椎过伸法：患者俯卧位，术者立于患者左侧，一手抵住病变腰椎间隙，另一前臂屈肘抱起患者双大腿使腰椎过伸，患者腹部离床10-15cm，共3次，每次1分钟。2手术治疗（1） 经皮射频消融髓核成形术适应症：对于轻中度椎间盘突出患者，有腰腿痛病史，保守治疗2个月以上无效，根性症状腿痛大于腰痛，直腿抬高试验阳性，影像证实突出物小（D<6mm）,椎间盘源性腰痛，单纯性腰椎间盘膨出、突出而纤维环尚未破裂或已破裂但后纵韧带完整者，椎间盘高度和临近正常椎间盘相比>50%者，可行经皮射频消融髓核成形术。手术器械及设备C型臂X线机、监视器，美国杰西实业有限公司生产的ArthroCare2000脊柱等离子体手术系统，Perc-DLEspine等离子刀头，脊柱穿刺针。术前准备术前常规体格检查，完善各项化验、凝血检查、血沉、C-反应蛋白、抗“O”、类风湿因子检查，腰椎正侧及动力位X线片，CT或MRI影像检查。手术过程患者取俯卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，病变间隙后正中线患侧旁开8-12cm为进针点，进针距离和角度可根据患者体重有所不同，偏胖者距离大，瘦小者距离小，用18GAx6型号的脊柱穿刺针刺入皮肤，方向与身体矢状线成35-45°进行穿刺，在C形臂X线线监视下，插入穿刺针于病变椎间隙后1/3区域，正侧位影像显示穿刺针头应位于纤维环与髓核交界处，左手固定好穿刺针，拔出针芯，右手将等离子刀头置入椎间隙于合适深度，即刀头正好穿出穿刺针套管。为防止工作时刀头对穿刺针套管的刺激，因此必须将穿刺针套管后退2mm，使穿刺针套管位于纤维环内，此时在穿刺针套管尾部与刀头交界处作一标记，即为消融过程中的起点，而后将刀头向前轻轻推进至推不动，说明刀头已到达对侧纤维环内层边缘，此时将弹簧卡移至穿刺针套管尾部，此点即为消融的终点。将刀头退到最近点标记处，C型臂X线监视下，能量设为2档，踩下等离子手术系统脚踏板的消融键，缓慢推进等离子刀头至终点打孔，再踩热凝键以5mm/秒的速度原路退回，完成一个方向消融皱缩，同法將等离子刀头分别在2点、4点、6点、8点、10点另5个方向上进行消融，完成消融及髓核成形操作，拔出穿刺套管针，针眼覆盖无菌敷料。术后处理术后卧床休息6小时，相对减少腰部活动，轴性翻身，适时观察病人反应；穿刺处疼痛者对症处理以缓解疼痛；20%甘露醇125ml加用地塞米松5mg快速静脉滴注，以解除神经根周围水肿，每天2次，持续使用3d；抗生素预防感染3d；术后第2d可佩戴腰围下床适当活动，3~4d开始进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。（2） 经皮椎间孔镜手术适应症对经以上系统治疗无效者，可选用经皮椎间孔镜手术，可以镜下行髓核摘除术、侧隐窝神经根管扩大成形、人工椎间盘置换等手术。简要步骤：患者俯卧于可透视脊柱开刀架上，保持腹部悬空。0.5%利多卡因局麻，老年患者可选择低浓度硬膜外麻醉，必要时给予芬太尼镇静。通过C型臂X线正侧位透视定位手术节段并确定皮肤进针点。正位X线透视下用克氏针标出平行于椎间隙的横线，侧位X线透视下标定关节突背侧缘，并沿腹侧画一条纵线，确定为安全穿刺警戒线。并根据患者的体形、性别和突出节段有所不同，通常L3/4节段的进针点位于棘突旁开8-10cm，L4/5节段为11-14cm，L5/S1节段为12-16cm。与水平面成15-25度夹角向患侧椎间孔穿刺进针。理想的进针点通常在正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位透视下针尖位于相邻椎体后缘连线上。当穿刺针尖抵达突出椎间盘部位后，在纤维环周围注入少量0.5%利多卡因。穿刺针继续进入椎间盘中央，取出针芯，注入美蓝，或造影剂进行椎间盘造影。以导针为中心切开0.7cm皮肤，沿导针依次置入软组织扩张器和扩张套管，保护出口神经根。将工作套管置入椎间孔后，置入椎间孔镜。在连续液体（生理盐水2500ml中加入庆大霉素16万U）冲洗下用内镜观察，发现美蓝染变性髓核，各种髓核钳抓持取出突出椎间盘组织，彻底清除蓝染髓核。手术完毕前，仔细检查椎间盘、硬膜外脂肪、后纵韧带和神经根等，射频止血。缝合皮肤。（十）围手术期中医干预诊疗方案术前中医辨证施治为手术创造良机对于手术患者，术前常规应用中医辨证论治可以明显减少病人术前痛苦，增加手术的顺应性，降低手术风险，具体辨证方案同上中医辨证施治。术后中医整体辨证施治手术后病人可根据具体手术方式和术后辨证情况灵活应用以下辨证施治：（1） 气滞血瘀证表现：常见介入手术或者椎间孔镜手术后3-5日内，腰腿痛如针刺，痛有定处，日轻夜甚，腰部板硬或侧弯，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治法:活血祛瘀、行气止痛方药：三元活血汤（科室协定方）组成：三七15g、元胡20g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、徐长卿15g、乳香10g、没药10g、当归15g、川牛膝15g、地龙10g、生甘草10g（2）气虚血瘀证表现：面色淡白或晦滞，身倦乏力，气少懒言，腰部部疼痛如刺，痛处不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。治法：补气活血方药：加味补阳还五汤组成：黄芪125g;党参15g;当归尾9g；赤芍9g；地龙9g;川芎12g；红花6g；桃仁6g;全蝎粉2g（冲服）。（3） 气血两虚证表现：常见于开放手术，特别是术中出血过多患者，表现为神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，舌淡，脉细弱。治法：益气补血方药：八珍汤组成：人参30克；白术30克；白茯苓30克；当归30克；川芎30克；白芍药30克；熟地黄30克；炙甘草30克。术后预防深静脉血栓形成的中医干预方案下肢深静脉血栓形成是腰椎手术病人可能发生的严重并发症,若不及时观察、预防和治疗,常可导致病人患肢完全或部分功能丧失而致残,甚至发生致命的肺栓塞。（1） 提高认识,密切观察把防止血栓形成列入骨科护理常规之中,经常巡视,密切观察体温、脉搏及皮温的变化,做好预防工作。（2） 防止静脉血流滞缓术后麻醉苏醒后，立即抬高患肢,嘱病人做踝部的背屈活动和股四头肌的主动收缩活动,每日数次,以能耐受为度，要经常更换体位,屈伸下肢或行向心性按摩,以促进静脉回流,防止静脉瘀血。（3）防止静脉内膜损伤早期除抬高活动肢体外,垫子应松软,通风透气,避免伤肢再受压。同时要配合外敷和内用消肿止痛药物,尽早减轻肿胀。高危病人下肢可以弹力绷带包扎。（4） 防止血液高凝状态对可疑病人可服用复元活血汤,每日3次,术后常规12小时后应用疏血通6ml或复方丹参注射液20ml稀释后静脉滴注，活血通脉，行气止痛，抑制血小板聚集,疏通微循环；对高度肿胀者可静脉点滴低分子右旋糖酐，降低血液粘稠度，保护血管内膜，增加血容量，并要经常检查血象，发现异常，立即给予抗凝溶栓治疗。术后便秘处理术后病人常有大便秘结的并发症，常因术中失血以及术后卧床导致，因病人气血不足，故不可应用泻下猛攻之剂，治宜泻下、益气、养血。常用黄龙汤加减：黄龙汤组成：大黄、芒硝各3克；枳实、厚朴、人参、当归各2.4克甘草2克。以水400毫升，加生姜3片，大枣2枚，煎之，后再加桔梗，煎一沸，热服。（十一）护理1急性期的护理：（1） 急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（2） 告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。配合好医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：腰椎牵引后患者宜平卧20分钟后再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3） 注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4） 做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2缓解期及康复期的护理：（1）指导患者掌握正确的下床方