腰椎间盘突出临床诊疗方案2009

北京中医药大学东直门医院骨科

腰椎间盘突出症诊疗方案

(2009)腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合症。中医将腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴。中医古籍中虽无腰椎间盘突出症的病名，但对此病症已有极为详细的描述，如《素问刺腰痛篇》载：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心悟》载：“腰痛拘急，牵引腿足。”以上列举症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重，这与西医所说有关腰椎间盘突出症的症状相似。《诸病源候论•腰脚疼痛候》又说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”祖国医学认为腰椎间盘突出症多由肾虚，风、寒、湿邪侵袭肌表，流注经络，或因跌仆损伤，瘀血内停，经络闭阻，气血运行不畅所致。一、诊断本病种参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》进行诊断。1、诊断依据：病史常见于20~50岁，男女比例4~6：1，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中症状a腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛。b神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝。C.马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。体征a.腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形。b.腰部活动受限：前屈最明显。c压痛及骶棘肌痉挛。d.直腿抬高试验及加强试验(+)。X线片上相应神经节段有椎盘退行性表现,可见腰椎侧凸和生理前屈改变，椎间隙变窄或左右不等宽，前窄后宽等。脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。但不能仅依据CT、MRI而诊断。2、证候分类：依照证型分布特点，将本病病分为风寒证、湿热证、血瘀证、肾虚证。风寒证：腰腿冷痛，逐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒，肢体发凉，阴雨天疼痛加重。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。肾虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色咣白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。二、鉴别诊断（一）腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。（二）腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。（三）腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。（四） 椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。（五） 脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。三、非手术治疗卧床休息与功能锻炼：急性期应完全卧床休息，可以减少椎间盘承受的压力，使椎间盘突出过程停止，有利于局部静脉的回流，减轻水肿，加速炎症的消退，改善椎间盘的营养，促使损伤的纤维环组织获得部分的修复。卧床休息的体位可选择仰卧位、侧卧位、俯卧位或跪卧位均可，主要是以自我感觉舒适为宜。一般患肢在屈膝屈髋位，对缓解疼痛特别有效。仰卧位时可采用枕被将小腿垫高，使髋膝处于半屈曲位，侧卧位时以健侧卧，双膝双髋半屈曲或健肢伸直为宜。动静结合是中医骨伤科的一项基本治疗原则，腰椎间盘突出症的治疗也不例外，只要患者在卧床期间能主动的在床上翻身，即可进行腰背肌和腹肌的功能锻炼。因卧位功能锻炼是在椎问盘未承受自身体重压力的情况下进行的，只要是在医生正确的指导下，循序渐进地进行锻炼，一般不会加重病情。即使是在康复期，亦应多采用卧位练功为好。功能锻炼可以逐渐矫正脊柱的生理曲线，增强腰背肌的肌力以增加脊柱的稳定性，减轻腰部的负荷，缓解疼痛。常见的练功方法有飞燕式、拱桥式等。缓解期站立位练功可采用腰部前屈、后伸、侧弯或在双杠上悬吊做前后摆腿练习等。急性期应完全卧床3周或更长的时间，待症状明显缓解后，方可下床活动。卧床期间应按治疗计划采用药物、手法按摩或牵引等项综合治疗。如需离床进行检查或治疗者，一定要用担架、推车卧位运送，最好不要下床行走，以免影响疗效。手法治疗：中医推拿按摩手法治疗腰椎问盘突出症疗效满意，方法安全，简便易行，是目前治疗腰椎间盘突出症的主要方法。其作用机制可归纳为：①解除肌肉痉挛、镇痛和提高局部组织痛阈，增强腰腿部的肌力。②矫正腰椎侧凸，棘突偏歪和小关节紊乱，解除滑膜嵌顿、改善或恢复脊柱的生理曲线和活动度。②改善局部组织的血液循环，促进炎症介质和代谢产物的吸收和排泄，有利于病变组织的修复。④牵引旋转手法有可能使突出的髓核部分回缩，松解神经根的粘连或改变硬脊膜和脊神经根与突出髓核的位置关系，从而减轻或解除卡压。⑤促使部分病例髓核突出物破裂突入椎体或后纵韧带、内容物逸出或吸收，消除了髓核突出部的张力。运用手法治疗腰椎间盘突出症，均应遵循辨证施治的原则，按患者椎间盘突出的大小、方向、类型，腰部活动受限的方位，X线和CT、MRI表现等情况以及治疗过程和治疗后患者的反应，对不同的患者采用不同的手法，临床上最常采用的是卧位推拿手法。1） 卧位推拿法揉摩法：患者俯卧，术者立其身旁，以双手拇指和手掌自肩部起循脊椎两旁足太阳膀胱经路线自上而下揉摩脊筋，过承扶穴后改用揉捏，下至殷门，委中而过承山穴，重复3次。按压法：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自第1胸椎开始，沿督脉向下按压至腰骶部，左手在压按时稍向足侧用力，反复3遍。再以拇指点按腰阳关、命门、肾俞、志室、居髎、环跳、承扶，委中等穴。滚法：术者于腰背部督脉和足太阳膀胱经，自上而下施行攘法，直至下肢承山穴以下，反复3次，重点在下腰部可反复多次。以上手法可以舒筋活络，调和气血，缓解肌肉痉挛，达到消肿止痛的目的，是治疗腰椎间盘突出症的基本手法，也是施行下列手法的预备手法和善后手法。牵引按压法：患者俯卧，两手把住床头，一助手在床前拉住患者腋部，一助手拉住两踝，向两端拔伸牵引约10分钟，术者立于患者一侧用拇指或手掌按压椎旁压痛点。按压时用力由轻变重。此法可使椎间隙增宽，促使髓核还纳。牵抖法：患者俯卧，双手把住床头，术者立于患者足侧，双手握住患者双踝，在用力牵引的基础上，进行上下抖动，另一人左手掌揉按下腰部，反复进行2-3次。俯卧扳腿法：患者俯卧，术者一手按住腰部，另一手托住患者对侧膝关节部，使该下肢尽量后伸，双手同时相向用力，可听到有弹响声，左右各作1次。俯卧扳肩法：患者俯卧，术者一手按住腰部，另一手抓住肩部,将肩扳到后伸位不能后伸时，推按腰部之手突然用力下按，有时可听到弹响声，左右各1次。推腰拉腿法：患者侧卧，手术者一手推腰部向前，另一手捏其上方足踝向后拉，如拉弓一样使腰部过伸，并有节奏地一松一紧晃动腰部。再改为对侧卧位，同法操作。斜扳法：患者侧卧，卧侧下肢伸直，另一下肢屈曲放在对侧小腿上部。术者站在患者背后，一手扶住患者髂骨后外缘，另一手扶住患者肩前方，同时拉肩向后，推髂骨向前，使腰部扭转，有时可听到或感觉到“咔哒”响声。滚摇伸腿法：患者仰卧，两髋膝屈曲，使膝尽量靠近腹部。术者一手扶两膝部.一手扶两踝部，将腰部旋转攘动，再将双下肢用力牵引，使之伸直。推拿按摩后患者多感到轻松舒适，症状减轻。以上手法是对腰部做后伸、前屈或旋转活动，必须按患者的年龄、体质、病期、病变部位和腰部活动受限的方位进行选用，不宜对每个患者或每一种手法都选用。施行上述手法时一定要取得患者的密切配合，使其充分放松，才能获得良好效果。临床上有在施行手法的过程中未能取得患者的合作，以及手法过重，造成髓核大块突出，压迫脊髓、马尾神经而引起截瘫的教训，应引以为戒。2） 坐位旋转复位法：患者端坐方凳上，两足分开与肩同宽，以右侧痛为例，术者立于患者之右后侧，右手经患者右腋下至患者颈后，用手掌压住颈后，拇指向下余四指扶持左后颈部，同时嘱患者双足踏地，臀部正坐不要移动，术者左拇指推住偏歪的腰椎棘突之右侧压痛处。一助手面对患者站立，两腿夹住并用双手协助固定患者左大腿，使患者在复位时能维持正坐姿势。然后术者右手压患者颈后部，使上半身前屈60°〜90。再继续向右侧弯，在最大侧弯时使患者躯干向后内侧旋转。同时左拇指向左顶腰椎棘突，此时可感至指下椎体轻微错动，有“喀嗒”响声。最后使患者恢复正坐。然后术者用拇食指自上而下理顺棘上韧带及腰肌，亦可与患者背靠背，双肘用力相扣，术者屈膝弯腰将患者背起，迅速伸直膝关节使患者腰部过伸，更有利于小关节嵌顿的解除。旋转手法对腰椎问盘突出症伴有腰椎小关节错缝，腰肌紧张有纠正和缓解作用。旋转手法的作用机制，是利用躯干的杠杆作用，将腰椎旋转及屈曲，充分发挥旋转牵引力的作用，使韧带松弛紧张，给突出物一挤压力，同时腰椎屈曲，使神经根移位，改变了突出物与受压神经根之间的位置关系，以减轻或消除突出物对神经根的压迫。施行旋转手法时要使患者在思想上和形体上放松，与医生密切配合。术者顶住腰部的拇指一定要按压在病变的压痛处或棘突的偏歪处，应以此点为轴心给患者上身做屈曲旋转动作，患者的屈体应以能承受为度，可先做几次小幅度的屈体旋转动作，在患者适应后，最后做一次大幅度的旋转动作。药物治疗1）西药治疗：腰椎问盘突出症的西药治疗主要是根据患者的症状、体征进行对症用药。临床上主要应用抗炎止痛、消肿利水、解除肌肉痉挛、扩张毛细血管及营养神经的药物。常用的药物有扶他林25mg，每日3次；维生素B,10mg,每日3次；地巴唑10mg，每日3次。也可适当应用利尿药亦可减轻神经根水肿充血。如神经根刺激症状严重者，可加服强的松5mg,每日2〜3次。非甾体类镇痛药扶他林50mg,bid，芬必得0.3g,bid。中枢镇痛药疼痛剧烈的患者可配合使用，常用盐酸曲马多缓释100mg,q12h。中枢性肌肉松弛剂对缓解肌肉疼痛有一定作用。氯挫沙宗,0.2-0.4g,Tid。对处于急性期的腰椎间盘突出症患者，因其脊神经根水肿明显，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连,可口服或静点激素类药物,辅以利尿剂或脱水剂,以消除神经根水肿。脱水药物：甘油果糖250ml静点，bid；3天，qd两天20％甘露醇250ml静点，bid3天，qd两天七叶皂甙钠20mg,0.9%氯化钠250ml静点，qd激素类药物:甲强龙40mg，入壶，bid3天，qd两天地塞米松5mg，入壶，bid3天，qd两天⑤神经营养药物：腺苷锢安1.5mgimqd。2）中药治疗：腰椎问盘突出症属中医“腰腿痛”范畴，其证分虚证和实证。由劳伤肾气，肾精亏损所致，其证多虚；而受风寒湿邪所致者，其证多实；凡闪扭劳损气滞血瘀者，其症多虚实并见。在治疗上应时以肾虚为念，在实证去邪后必须妥为调摄，始能巩固疗效。其常见的证型有4种。风寒证：腰腿冷痛，逐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒，肢体发凉，阴雨天疼痛加重。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。治宜祛风散寒，活络止痛，方用独活寄生汤加减。若寒湿阻滞，腰腿冷痛重着者，治宜散寒除湿，温经通络，方用甘姜苓术汤加牛膝、杜仲、桑寄生之类。常用的中成药有风湿骨痛胶囊、散风活络丸等，偏于寒湿者，可用痛痹胶囊、寒湿痹冲剂等。外用药可贴天和追风膏、复方南星止痛膏等。湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。治宜清热化湿，方用加味二妙散为主方。中成药可选用湿热痹冲剂、当归拈痛丸、痛风定胶囊等。外用药可选用如意金黄散、消炎散外敷。血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。治宜活血化瘀，理气止痛，方用身痛逐瘀汤加减。中成药可选用腰痛宁胶囊、瘀血痹冲剂。外用药可选用消痛灵等。肾虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色咣白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。治宜温补肾阳，方用肾气汤，或右归丸合青娥丸，中成药可选用仙灵骨葆胶囊、补肾壮骨颗粒、桂附地黄胶囊。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。治宜滋补肾阴，方用六味地黄丸，或左归饮为主，中成药可用左归丸。中药治疗腰椎间盘突出症机制的研究已有很大的进展，活血化瘀、温经通络、补肾壮骨的中药，能促使椎问盘突出物的回缩和自然吸收。而舒筋通络、活血化瘀、祛湿利水的中药，能减轻或消除神经根局部充血、水肿等炎症反应，改善局部微循环，使神经内及周围组织中的充血水肿缓解，清除神经根周围局部炎症介质等致痛物质，促进神经根结构及功能的恢复。上述研究，对我们认识中药治疗本病的作用机制有很大价值。针灸疗法：根据中医不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的原因，运用针灸疗法疏通经络，可使疼痛迅速缓解或减轻，从而达到镇痛效果。常用的针灸疗法有体针、电针、耳针和水针等。临床上多按疼痛的部位及放射路径采用循经取穴，可选用肾俞、环跳、承扶、阳陵泉为主。按证型辨证取穴，寒湿证可选命门、腰阳关。瘀血证可选膈俞、委中。正气虚证可选足三里。一般每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。5.牵引治疗对初次发作或反复发作的急性期，可作骨盆牵引。每次牵20分钟，每日1次。也可用电动牵引床牵引。此法可加大椎间隙，减轻神经根受压，使疼痛缓解。6.物理疗法（1）短波、超短波疗法：在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛，一般多采用短波、超短波电疗法。治疗时二个极板可在腰骶部对置或在腰骶部、患腿后侧并置。温热量，每日1次，每次20-40分钟。15-20次为1疗程。（2）：半导体激光照射：每日1-2次，10次为1疗程。7.中药外洗治予温经通络止痛生川乌30克生草乌30克桂枝15克当归15克鸡血藤30克宽筋藤30克透骨草30克大黄15克8.练功活动急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后也应卧床休息，推拿后一般卧床2周。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以及在单杠上悬吊前后摆腿练习等。四、手术治疗1.手术适应证多次复发经严格保守治疗6个月不能缓解症状剧烈，严重影响日常生活出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现伴有椎管狭窄等2.手术禁忌证腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维织炎，风湿等症状者。存在心因性疾病者，如精神病、严格神经衰弱或药物依赖。有感染灶，包括全身和局部病灶，如感染伤口或皮肤病未愈者。有严重心肺肝肾疾病影响手术耐受性者。

3．手术方式椎板切除、椎间盘摘除椎间盘镜人PLDD术椎板切除、椎间盘摘除经椎弓根内固定椎板切除、椎间盘摘除经椎弓根内固定椎间融合椎板切除、椎间盘摘除棘突间固定4.围手术期的中西医结合管理中药治疗：术后早期治以活血理气消肿止痛，方用桃红四物汤加减桃仁10g 红花6g 当归12g 川芎12g茯苓15g 泽泻15g 萆榭20g 赤白芍