非小细胞肺癌放疗进展课件

非小细胞肺癌放疗进展

刘慧中山大学肿瘤防治中心放疗科1非小细胞肺癌放疗进展1肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用主要内容2肺癌临床分期的演变主要内容2肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用主要内容3肺癌临床分期的演变主要内容3数据来源于美国M.D.Anderson癌症中心治疗的

2,155例NSCLC患者大部分是男性50%为鳞癌没有CT或PET分期大部分采用手术治疗Mountainetal.AJR1974;120:130-138TNM分期：1974年4数据来源于美国M.D.Anderson癌症中心治疗的2数据来源于M.D.Anderson癌症中心及北美肺癌研究组1975至1982年2,749例NSCLC患者增加“不可切除”的肿瘤局部侵犯为T4增加对侧纵膈淋巴结转移为N3Mountainetal.Chest1986;89:225S-233STNM分期：1986年5数据来源于M.D.Anderson癌症中心及北美肺癌研究组数据来源于多个肿瘤中心1983至1988年共5,319例NSCLC患者开始使用CT扫描进行分期同一肺叶卫星灶为T4，不同肺叶为M1T3N0M0从

IIIA期改为IIB期TNM分期：1997年6数据来源于多个肿瘤中心1983至1988年共5,319例N囊括1990至2000年19个国家共67,725例NSCLC患者41%接受手术治疗，23%化疗，11%放疗，25%综合治疗将肺内原发肿瘤按2，3，5，7cm分期N分期不变同一肺叶卫星灶为T3同侧不同肺叶卫星灶为T4不同侧肺叶卫星灶为M1a癌性胸水为M1a胸外转移为M1bIASLC肺癌分期计划7囊括1990至2000年19个国家共67,725例NSCLC人群筛查•

低剂量率CT(low-dose

CT)筛查可降低肺癌死亡率•

The

National

Lung

Screening

Trial

(NLST)–

Prospective

randomized

study

of

high-risk

individuals(≥

30

pack-years,

ages

55

to

74

years)

in

whichindividuals

were

randomized

to

CT

scans

or

chest

x

x-rays

annually

for

3

years.–

Recently

announced

results

demonstrated

that

CT

scanscreeningdecreasedlungcancer–specific

mortalitybyapproximately20%andreduced

all-causemortalitybyabout7%•

N

Engl

J

Med.

2011

Aug

4;365(5):395-409.人群筛查•低剂量率CT(low-doseCT)筛查可降值得注意的是：大部分筛查出的肺内结节是良性的•

Screening

programs

are

not

without

inherent

difficulties,some

of

which

are

specific

to

lung

cancer.•

Many

of

the

reported

screening

studies

show

that

uptakeby

the

‘at-risk’

population

is

low

and

methods

forrecruitment

are

inefficient.•

In

addition,

the

prevalence

of

pulmonary

nodulesdetected

by

CT

is

high

in

the

‘at-risk’

population.•

However,

the

majority

of

nodules

are

benign,

even

insmokers,

raising

concerns

about

over-investigation

ofpotential

malignancy.值得注意的是：大部分筛查出的•Screeningpro肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用主要内容10肺癌临床分期的演变主要内容10非小细胞肺癌放疗进展课件标准放疗方案为6000cGy/6周RTOG73-01结果：3年生存率有提高，5年生存率仅5%需要寻找其他方法以提高疗效Perezetal.Cancer1980;45:2744-27531990年之前12标准放疗方案为6000cGy/6周1990年之前121313多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显著差异的生存获益何为放化疗的最合理搭配？Meta分析结果14多个荟萃分析结果提示放化疗联合使用较单纯放疗能使患者得到有显15151616171718181919对于不能手术的NSCLC患者放疗加化疗比不加化疗要好同期化疗比序贯化疗要好临床试验结果证实20对于不能手术的NSCLC患者临床试验结果证实20同期放化疗是标准方案要不要加诱导化疗？要不要加巩固化疗？对一般状态好的晚期患者21同期放化疗是标准方案对一般状态好的晚期患者212222232324242525诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益巩固化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益临床试验结果提示26诱导化疗不能为局部晚期NSCLC患者带来生存获益临床试验结果肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用主要内容27肺癌临床分期的演变主要内容27RTOG9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试验179例患者进入研究14例出现野外复发12例出现野内复发2例同时出现野内及野外复发9%（16/179）出现野外纵膈复发是否需要预防照射？28RTOG9311是第一个关于NSCLC放疗靶区研究的临床试2929在同等放疗剂量水平下，疗效接近只对阳性病灶进行照射有助于提高照射剂量，进而提高远期生存率最好按PET-CT结果进行GTV勾画诱导化疗能在一定程度上缩小肿瘤体积，为剂量提升创造条件临床试验结果提示30在同等放疗剂量水平下，疗效接近临床试验结果提示30RTOG0617（III期）主要观察终点：比较同期放化疗的NSCLC患者74Gy与60Gy的OS是否存在差异500例III期NSCLC患者入组74Gy+同期化疗+C225；74Gy+同期化疗；60Gy+同期化疗+C225；60Gy+同期化疗研究设计预计能使中位OS从17个月提高到24个月结论：高剂量并不能提高OS，甚至有下降趋势点评：部分患者可能失随访，包括3DCRT及IMRTRTOG0617（III期）主要观察终点：比较同期放化疗的根据正常组织耐受限制进行的III期NSCLC同期放化疗的放疗剂量递增研究（II期）放疗计划设计：4DCT，平均肺剂量<19Gy，脊髓剂量<54Gy,臂丛剂量<66Gy放疗剂量55-69Gy，头45Gy按1.5GyBID给予，然后改2Gy每天一次中位OS24个月点评：放疗计划设计有待商酌，剂量递增需以保护正常器官为基础根据正常组织耐受限制进行的III期NSCLC同期放化疗的放疗肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用主要内容33肺癌临床分期的演变主要内容332012年NCCN指南342012年NCCN指南3435353636最大宗的关于阿米福汀减少放射性毒性的III期临床研究患者均接受放疗和化疗RTOG98-0137最大宗的关于阿米福汀减少放射性毒性的III期临床研究RTOG3838393972%患者接受了阿米福汀治疗患者不合作的原因主要是因为毒性反应及患者拒绝阿米福汀组有明显的1/2级胃肠道反应、一过性高血压、感染研究情况4072%患者接受了阿米福汀治疗研究情况40对生存期没有显著影响41对生存期没有显著影响41阿米福汀不能减少放射性肺炎及食道炎的发生率阿米福汀的使用不会影响生存期有可能减轻主观症状最后结果42阿米福汀不能减少放射性肺炎及食道炎的发生率最后结果42肺癌临床分期的演变晚期非小细胞肺癌(NSCLC)放化疗次序晚期NSCLC靶区确定阿米福汀对放射性毒性的作用立体定向放疗的应用主要内容43肺癌临床分期的演变主要内容43SABR（立体定向放疗）SABR在可切除I期NSCLC患者中的治疗效果SABR治疗不能手术的I期NSCLC患者的II期临床试验再程SABR放疗放射性肺炎发生的评价SABR（立体定向放疗）SABR在可切除I期NSCLC患者中SABR在可切除I期NSCLC患者中的治疗效果177例患者进入研究，中位年龄76岁SABR剂量：60Gy/3,5,8fr，1-2周结束中位随访时间32个月，中位OS61.5个月1年生存94.7%，3年84.7%，5年51.3%3年局控率93%点评：需要进行III期随机对照研究详细比较手术与SABR的差异（RTOG0618)SABR在可切除I期NSCLC患者中的治疗效果177例患者进SABR治疗不能手术的I期NSCLC患者的II期临床试验97例患者进入研究SABR剂量：外周型病灶60Gy/3fr，中央型病灶48Gy/4fr中位随访时间19个月，中位OS32个月2年生存74%，2年局控率90%点评：需要进行III期随机对照研究详细比较手术与SABR的差异SABR治疗不能手术的I期NSCLC患者的II期临床试验97再程SABR放疗放射性肺炎发生的评价72例患者进入研究所有患者在再程SABR前均接受过常规分割胸部放疗，中位剂量63Gy,两次放疗中位间隔时间21个月，SABR剂量50Gy/4fr15例患者发生G3-5放射性肺炎多因素分析提示SABR治疗前ECOG、FEV1、第一次放疗PTV位置、合成计划V20是重要预后指