骨科常见疼痛的处资料课件

骨科常见疼痛的处骨科常见疼痛的处1疼痛定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验——WHO1979年国际疼痛研究协会（IASP，1986年）“疼痛是第五大生命体征”——1995年疼痛学会主席JamesCampell慢性疼痛是一种疾病——2002年第10届国际疼痛研究协会（IASP）疼痛定义疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉2本小讲座的研究范围各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛的处理；不涉及对其原发疾病的诊断和处理本小讲座的研究范围各种急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科围手术期疼痛3疼痛的产生有害刺激压力热化学电组织损伤

介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽,前列腺素刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统疼痛的产生有害刺激组织损伤介质释放刺激伤害感受器通过传入通4疼痛产生过程疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶梯。伤害感受器的痛觉传感(transduction)

，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的痛觉传(transmission)

，皮层和边缘系统的痛觉整合(interpretation)

，下行控制和神经介质的痛觉调控(modulation)。疼痛产生过程疼痛形成的神经传导基本过程可分为45致痛物质1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等2、感觉神经末梢释放物：P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生长抑素3、交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等4、神经营养因子5、血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类6、免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽致痛物质1、组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙6伤害性感受器产生痛觉信号的外周换能装置分布于全身各种组织(毛发、指甲）形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节伤害性感受器产生痛觉信号的外周换能装置7痛觉的传递传导纤维：

神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中Aδ纤维和C纤维传导痛觉。Aδ纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。传导束脊髓丘脑束脊髓网状束脊髓中脑束脊髓颈核束脊髓突触后纤维束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘脑束脊髓下丘脑束痛觉中枢皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。痛觉的传递传导纤维：8疼痛的分类按疼痛发生部位分类：（Ⅰ）根据疼痛所在的躯体部位分类：头、面、颈、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（Ⅱ）根据疼痛部位的组织器官、系统分类：1、躯体痛2、内脏痛3、中枢痛按疼痛的性质分类：

刺痛：第一痛锐痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或钝痛酸痛：第三痛难以描述，感觉定位差按疼痛的原因分类：（Ⅰ）创伤性疼痛（Ⅱ）炎性疼痛（Ⅲ）神经病理性疼痛（Ⅳ）癌痛（Ⅴ）精神（心理）性疼痛按疼痛的持续时间分类：急性痛的持续时间<3个月慢性痛持续时间>3个月按病理学特征疼痛分类

伤害感受性疼痛(nociceptivepain)和神经病理性疼痛(neuropathicpain)(或两类的混合性疼痛)

疼痛的分类按疼痛发生部位分类：9疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，确认患者是否存在以下情况需要紧急评估处理的严重情况，例如肿瘤、感染、骨折及神经损伤等影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等对于上述临床、精神和职业因素需要同时进行干预处理疼痛的判定及评估在疼痛诊断与评估过程中，应通过详细的病史询问10疼痛评估方法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分级（FPS）McGill调查问卷疼痛评估方法数字分级法（NRS）11数字评价量表数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛0 无痛1~3 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4~6 中度疼痛7~10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 剧痛应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字数字评价量表数字分级法用0~1012

0级 无疼痛Ⅰ级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级（中度） 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物， 睡眠受干扰Ⅲ级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位语言评价量表0级 无疼痛语言评价量表13一条实际为100mm的直线0mm代表不痛，100mm代表痛让病患在这条直线上垂直画一短线，代表他疼痛的位置测量cm值视觉模拟量表一条实际为100mm的直线视觉模拟量14

3~7yearsold

脸谱量表3~7yearsold

脸谱量表15MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼痛的位置，有78个用来描述各种疼痛的形容词汇感觉类、情感类、评价类、非特异性类一种多因素疼痛调查评分方法主要用于临床研究McGill调查问卷MPQ主要目的在于评价疼痛的性质，它包括一个身体图像指示疼16摘自罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[J].中国康复,1992,7(4)∶160-162.摘自罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[J17疼痛处理目的解除或缓解疼痛改善功能减少药物的副作用提高生活质量改善身体状态、精神状态疼痛处理目的解除或缓解疼痛18疼痛处理原则重视健康宣教选择合理评估尽早治疗疼痛

——疼痛一旦变成慢性，治疗更困难——术后疼痛提倡超前镇痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式镇痛注重个体化镇痛疼痛处理原则重视健康宣教19将机制不同、作用不同的药物组合发挥镇痛的协同或相加作用降低单一用药的剂量和副作用提高对药物的耐受性加快起效时间延长镇痛时间疼痛处理原则（多模式镇痛）将机制不同、作用不同的药物组合疼痛处理原20疼痛处理原则（个体化镇痛）不同患者对疼痛和镇痛药物的反 应存在个体差异镇痛方法应因人而异应用最小剂量达到最佳镇痛效果疼痛处理原则（个体化镇痛）不同患者对疼痛21疼痛处理常用方法非药物治疗病人教育物理治疗心理治疗药物治疗手术治疗疼痛处理常用方法非药物治疗22降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛与其他治疗同时使用物

理

治

疗

（一）（冷

敷）降低疼痛敏感性，减少出血、肌肉痉挛物理治疗23促进炎症的消退和局限温热能使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛，解除因肌肉痉挛、强直而引起的疼痛使局部血管扩张，减轻深部组织充血物

理

治

疗

（二）（热

敷）促进炎症的消退和局限物理治疗（二）（热24用于止痛颈肩痛腰痛肌筋膜炎骨关节炎网球肘...物

理

治

疗

（三）（针灸/按摩）用于止痛物理治疗（三）（针灸/按25将电极片贴在皮肤靠近疼痛点、激发点或穴位上，在病患不产生疼痛下，持续电刺激10～30分钟分低频、高频刺激两种物

理

治

疗

（四）（TENS）

TENS：经皮电刺激疗法物理治疗（四）（TENS）TENS：26认知行为治疗减轻或消除造成与病人疼痛有关的不良行为倾向、不良想法和信念松弛治疗对病人进行松弛训练以减轻病人的焦虑抑郁操作行为治疗根据条件反射原理，用奖励-强化和处罚-消除来治疗疼痛心

理

治

疗

（一）（认知行为治疗等）认知行为治疗心理治疗（一）（认知行27心

理

治

疗

（二）（生物反馈治疗）以数字或图象显示自我控制情绪促进功能恢复一系列情绪变化心率心电脉搏血压等改变慢性疼痛患者经眼耳反馈训练患者学会自我控制心理治疗（二）（生物反馈治疗）以数字或28药物治疗局部外用药物全身用药对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药辅助药物镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药等局部封闭疗法药物治疗局部外用药物29物理治疗（四）“疼痛是第五大生命体征”——1995年疼痛学会主席JamesCampellC纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。高龄（年龄＞65岁）脊髓下丘脑束影响康复的精神和职业因素，包括对于疼痛的态度、情感、职业特点等急性痛的持续时间<3个月类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害面部疼痛表情分级（FPS）选择性COX-2抑制剂有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛丙咪嗪20～30020～150++++++++Ⅰ级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰脊髓中脑束必要时修改疼痛处理方案慢性痛持续时间>3个月☆耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。局部外用药物治疗可使用各种NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等。有效缓解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表浅部位的骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的疼痛药物治

疗

（一）（局部外用药物）物理治疗（四）局部外用药物治疗可使用各30对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）阿片类镇痛药复方镇痛药药物治

疗

（二）（全身用药）对乙酰氨基酚药物治疗（二）（全身用药）31全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病根据患者个体情况，剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月后，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能全身镇痛药物用药原则用药前评估风险，关注潜在内科疾病32抑制中枢神经系统合成前列腺素产生解热镇痛作用日剂量不超过4000mg时，副作用低过量可引起肝损害用于轻、中度疼痛全身镇痛药物用药（1）（对乙酰氨基酚）抑制中枢神经系统合成前列腺素全身镇痛药物用药（1）（对乙酰33传统非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂全身镇痛药物用药（2）（NSAIDs）用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗传统非选择性NSAIDs全身镇痛药物用药（2）（NSAID34NSAIDs类药物非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发药物不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍AdaptedfromNeedlemanP,etal.JRheumatol,1997,24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1（基础酶）COX-2（诱导酶）胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2发挥抗炎作用心肾不良反应风险减少GI不良反应NSAIDs类药物非选择性NSAIDsAdap35常用NSAIDs类药物丙酸衍生物 布

洛芬 萘

普生 洛索洛芬苯酰酸衍生物 双氯芬酸吲哚酰酸类 舒

林酸 阿西美辛吡喃羧酸类 依托度酸非酸性类 萘丁美酮昔康类 美洛昔康磺酰苯胺类 尼美舒利昔布类 塞来昔布常用NSAIDs类药物丙酸衍生物 布洛芬36阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞中释放而产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。阿司匹林又名乙酰水杨酸，它通过抑制体内PG的生物合成和从细胞37吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。布洛芬又名异丁苯丙酸，作用强度相似于阿司匹林，选择性抑制COX-2的作较强。吲哚美辛又名消炎痛，其镇痛作用最强。38NSAIDs

用药注意事项选用NSAIDs需参阅药物说明书评估NSAIDs的危险因素避免同时使用两种或两种以上NSAIDs老年人宜选用肝、肾、胃肠道安全性记录好的NSAIDs药物NSAIDs用药注意事项选用NSAIDs需参阅药物说明39NSAIDs上消化道危险因素高龄（年龄＞65岁）长期应用口服糖皮质激素上消化道溃疡、出血病史使用抗凝药酗酒史如危险性较高使用非选择性NSAIDs+H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂等或选择性COX-2抑制剂NSAIDs上消化道危险因素高龄（年龄＞65岁）如危40NSAIDs

心、脑、肾危险因素高龄（年龄＞65岁）脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）心血管病史肾脏病史同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂冠脉搭桥围手术期（禁用NSAIDs）对于心血管疾病高危患者，应权衡疗效和安全性因素NSAIDs心、脑、肾危险因素高龄（年龄＞65岁）41NSAIDs无效或不耐受应及时监测患者疼痛程度，以调整阿片类药物的剂量，避免药物依赖最常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡、过度镇静、呼吸抑制等全身镇痛药物用药（3）（阿片类镇痛剂）NSAIDs无效或不耐受全身镇痛药物用药（3）（阿片类镇痛42常用阿片类镇痛剂可待因曲马多羟考酮吗啡芬太尼氨酚曲马多氨酚可待因氨酚羟考酮常用阿片类镇痛剂可待因43☆镇痛效力；☆耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副作用。

☆手术前应用效果更佳共同特点☆镇痛效力；共同特点44曲马多

☆人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。☆镇痛强度约为吗啡的1/10.☆应用:中度到重度的各种急性疼痛及手术后疼痛的镇痛治疗，对各种类型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛均有效。☆注意:酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用曲马多。曲马多

☆人工合成的非阿片类中枢性非麻醉性镇药。45哌替啶、度冷丁☆人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药☆镇痛强度为吗啡的1/10。

☆去甲哌替啶的神经毒性作用很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。世界卫生组织提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗。哌替啶、度冷丁☆人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药46

羟考酮羟二氢可待因

中效阿片类镇痛止咳药。其镇痛作用无封顶效应，同时具有抗焦虑和精神放松作用。☆不良反应：头晕、嗜睡、恶心等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重减退、前列腺肥大和尿道狭窄应慎用。☆应用：癌性疼痛、骨关节炎、带状疱疹后神经病、大手术后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治疗。

羟考酮羟二氢可待因47可待因☆药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物。☆镇痛作用：吗啡的1/2，其镇痛作用持续时间与吗啡相似。在达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加。可待因☆药理特性：阿片所含的另一种生物碱，在阿片中含量约0.48芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物

☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均为人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，为μ型阿片受体激动剂。

☆镇痛强度约为吗啡的100-180倍。☆芬太尼透皮贴剂芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物49镇静

药抗抑郁药抗焦虑药肌松药等药物治

疗

（三）（辅助药物）镇静药药物治疗（三）（辅助药物50抗抑郁药

临床疼痛治疗中常用的抗抑郁药的剂量和作用药物始用量(mg/d,口服)维持量(mg/d,口服)镇痛效力体位性低血压三环类阿米替林10～300

10～150

++++

++

丙咪嗪

20～300

20～150

++++++++多虑平

30～300

30～200

++++

++

麦普替林

75～300

75～125

++++

+

5-HT再摄取抑制药氟西汀

5～205～60帕罗西汀

20～50

20～50

抗抑郁药临床疼痛治疗中常用的抗抑郁51

抗癫痫药

☆卡马西平☆拉莫三嗪☆加巴喷丁：加巴喷丁对糖尿病性神经痛，带状疱疹后神经痛均有显著疗效。抗癫痫药52神经安定药分类：吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类☆对伴幻觉、妄想、兴奋躁动、失眠、焦虑不安等精神症状的急慢性疼痛有良好的镇痛作用；☆对三环类抑郁药无效的慢性疼痛也具有缓解症状的作用；☆对精神疾病引起的疼痛效果最好；☆对癌性疼痛也有用，但其镇痛作用机制目前任不清楚。神经安定药分类：吩噻嗪类硫杂蒽类丁酰苯类53将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域，如关节、筋膜等类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害常用皮质激素有甲基强的松龙、地塞米松等应用于局部神经末梢或神经干周围的药物，常用药物为利多卡因、普鲁卡因和罗哌卡因等药物治

疗

（四）（封闭疗法）将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变54神经阻滞疗法（五）神经阻滞疗法（五）55骨科常见疼痛的处资料课件56骨科常见疼痛的处资料课件57骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等制定疼痛处理方案回顾分析：再分析疼痛、镇痛效果和药物副作用必要时修改疼痛处理方案健康宣教及反复评估骨骼肌肉疼痛处理流程评估：病史、体格检查等58骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤骨折感染非恶性肿瘤疼痛镇痛剂+急诊处理（手术、放射治疗、抗生素）疼痛评估镇痛阶梯骨骼肌肉疼痛处理流程（一）骨骼肌肉疼痛恶性骨肿瘤或骨转移瘤非59骨骼肌肉疼痛处理流程（二）轻度疼痛≤3分中度疼痛4~6分严重疼痛≥7分再次评估疼痛评估镇痛效果及副作用非药物治疗外用药物对乙酰氨基酚/NSAIDs非药物治疗外用药物NSAIDs/阿片复方