老年糖尿病患者的血糖管理-PPT

老年糖尿病患者的血糖管理主要内容老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性目前，我国老年人口比例高达16.1%

预测到2050年，我国老年人口比例将超过30%2015年末人口数及年龄组成2015年，我国60岁及以上的老年人口达2.22亿，占总人口的16.1%预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%60岁及以上人口所占百分比，%0~9%10~19%20~24%25~29%≥30%2015年全球60岁及以上老年人口所占比例2.22亿16.1%预测2050年全球60岁及以上老年人口所占比例超过30%糖尿病患病率随年龄增长，老年糖尿病患者比例大2010年年龄(岁)患病率(%)YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-58.老年患者血糖控制不理想控制率定义：经降糖药治疗，HbA1c<7.0%的糖尿病患者比例中国成年人血糖控制率(%)一项横断式调查研究，随机抽取来自162个糖尿病预防控制中心的98658例中国成年人YuXuetal.JAMA.2013;310(9):948-958血糖控制率(%)糖尿病减少老年人群寿命10年间20年间糖尿病死亡率随时间增加糖尿病导致早亡——人均死亡损失寿命年：5.4—6.8人年60岁以上人群死亡率明显增高《老年糖尿病诊疗措施专家共识》中华内科杂志2014,53(3):243-251.（北京1991-2000）（上海市徐汇区1986~2005年）（武汉1975-2006年）30年间对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.评估内容了解血糖控制水平了解自身血糖调节能力评估是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖对糖尿病合并症进行早期筛查评估自我管理水平Step1：评估强化血糖控制的获益（目标值HbA1c＜7%）强化血糖控制可能减少微血管并发症，尤其对于新发糖尿病患者期望寿命＞15年Step1b：评估期望寿命下强化血糖控制的微血管获益不确定强化血糖控制能否减少微血管并发症期望寿命8-15年强化血糖控制不太可能减少微血管并发症期望寿命＜8年Step1a：评估强化血糖控制的心血管获益大多数的证据显示，强化血糖控制不减少老年人的心血管事件LipskaKJ,etal.JAMA.2016,315(10):1034-1045.Step2：评估强化血糖控制的危害强化血糖控制的潜在风险增加风险可能性的因素降低风险可能性的因素低血糖年龄＞80岁年龄≤80岁认知功能障碍认知功能正常糖尿病病程长糖尿病病程短胰岛素治疗饮食干预或口服二甲双胍治疗其他不良事件，包括药物间相互作用及药物-疾病相互作用多药治疗饮食干预或口服单药治疗治疗负担沉重胰岛素治疗口服单药治疗复方用药单方用药经济条件较差经济条件宽裕LipskaKJ,etal.JAMA.2016,315(10):1034-1045.Step3：根据患者情况设定个体化降糖目标

（HbA1c7.5-9%）采用较高HbA1c目标值：b强化血糖控制获益的可能性小发生风险的可能性大治疗负担难以承受采用较低HbA1c目标值：a强化血糖控制获益的可能性大发生风险的可能性小治疗负担可接受LipskaKJ,etal.JAMA.2016,315(10):1034-1045.中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会.中华内科杂志.2014;53(3):243-51.HbA1c分层预期寿命并发症及伴发疾病低血糖风险治疗HbA1c<7.5%>10年较轻一般胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主HbA1c<8.0%>5年中等有胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主HbA1c<8.5%<5年完全丧失自我管理能力等情况有避免严重高血糖、消除糖尿，从而改善高血糖渗透性利尿和营养负平衡主要内容老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性老年2型糖尿病患者存在早相胰岛素分泌缺失MeneillyGS,etal.DiabetesCare.1996;19:1320-5.

葡萄糖刺激后的胰岛素分泌情况胰岛素(pmol/L)时间（min）胰岛素(pmol/L)瘦正常老年人瘦T2DM老年患者肥胖正常老年人肥胖T2DM老年患者时间（min）早相胰岛素分泌缺失与餐后高血糖密切相关早相胰岛素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高DelPratoS.,etal.Diabetologia.2003;46(Suppl1):M2–M8餐后高血糖影响患者整体血糖达标WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77:280–5.结果发现：对于HbA1c未达标(>7%)的患者，其血糖不达标主要归因于餐后血糖升高一项研究对164名血糖控制不佳的T2DM患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整体血糖达标的意义HbA1c>7%(n=44)HbA1c≤7%(n=120)血糖(mmol/L)时间(h)***组间比较,*P<0.0512.111.110.08.97.86.75.6**和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对HbA1c贡献更大餐后血糖的贡献度(%)HbA1c（%）MunshiMN,etal.JAmGeriatrSoc.2013;61:535–41.餐后高血糖与CVD死亡风险呈线性关系DECODA(n=6,817)FPG(mmol/L)

经餐后2小时血糖校正2hPPG(mmol/L)

经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5多变量风险率<6.16.1–6.9≥7.0<7.87.8–11.0≥11.1p*=0.81p#=0.83p*<0.001p#<0.001全因死亡*心血管死亡#NakagamiTandDECODAStudyGroup.Diabetologia.2004;47:385–94.餐后高血糖与微血管病变风险增加有关ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun.2005;336(1):339-45.餐后2h血糖水平(mmol/L)视网膜病变—+神经病变—+肾脏病变—+12.4±3.915.4±4.312.4±3.914.4±4.312.5±4.114.1±4.1P<0.0005P<0.0005P<0.0005一项在日本进行的横断面研究，纳入232名T2DM患者，观察其餐后血糖水平与微血管并发症的关系控制餐后血糖对提高患者达标率很重要仅空腹血糖控制达标时，仍有36%的患者HbA1c不达标餐后血糖控制达标时，仅有6%的患者HbA1c不达标WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract.2007;77:280–5.HbA1c达标(<7.0%)的患者比例针对年龄30到75岁、21天内发生过急性心梗的T2DM患者使用胰岛素分别控制餐后血糖(三餐前给予lispro)和空腹血糖(给予甘精qd或bid)，平均随访963天。其中，年龄>65.7岁的患者被分入老年亚组结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组CV事件发生率重点降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件发生率RazI,etal.DiabetesCare.2011;34(7):1511–3.餐时胰岛素治疗(n)189156145143137137135133基础胰岛素治疗(n)210158147137132129128125未发生主要心血管事件的概率P=0.029（天）餐时胰岛素基础胰岛素空腹早餐后午餐前午餐后晚餐后次日空腹组间P<0.05晚餐前血糖(mmol/L)餐时胰岛素--基线基础胰岛素--基线餐时胰岛素--治疗后基础胰岛素--治疗后重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖BruceDG,etal.Diabetes.1988;37(6):736-44.△血糖（mmol/L）△胰岛素（mU/L）060120180060120180时间（min）时间（min）T2DM患者给予外源性早相胰岛素T2DM患者非糖尿病人群对照组5101520250306090120150180时间（min）303540胰岛素（mU/L）瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）0格列吡嗪5mg瑞格列奈0.5mg

格列吡嗪控释片5mg

格列本脲2.5mg安慰剂

过依,等.中华内分泌代谢杂志.2005;21(3):206-10.老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异HatorpV,etal.clinicaltherapeutics.1999;21(4):702-10.时间(h)多次使用后瑞格列奈浓度(ng/ml)年轻成人组老年人组瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效空腹血糖餐后血糖血糖降幅(mmol/L)P＜0.001P＜0.001HbA1cHbA1c降幅(%)P=0.0018基线5.966.98基线12.0113.0816.8619.20一项为期10周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、SU-naive的T2DM患者25例，治疗10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，0.5mg-4mg/餐前VanGaalLF,etal.DiabetesResClinPract.2001;53(3);141-8.在大于65岁老年患者中，

瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.一项24周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄≥65岁(平均74.6岁)、平均HbA1c7.9％的T2DM患者90例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（Bid）。P=0.008P<0.0001(%)(mmol/L)(mmol/L)变化值大于75岁的患者中，

瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖以格列本脲为基线，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明显优于格列本脲PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.年龄≥75岁，N=37P=0.0006P=0.01P=0.03*变化值*****HbA1c(%)FPG(mmol/L)2hPPG(mmol/L)中国荟萃分析：

瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及α-糖苷酶抑制剂纪立农,等.中国糖尿病杂志.2013;21(10):907-12.WMD:加权均数差值；*P<0.05瑞格列奈vs.

安慰剂13(588/574)-3-2-101餐后血糖(mmol/L)研究数量(研究例数)WMD95%CI-2.28*[-2.88,-1.69]瑞格列奈vs.α-糖苷酶抑制剂4(177/172)瑞格列奈vs.二甲双胍7(525/521)瑞格列奈vs.噻唑烷二酮类3(79/78)瑞格列奈vs.磺脲类46(2136/1999)瑞格列奈vs.那格列奈23(1196/1197)-1.13*[-1.51,-0.75]-0.86*[-1.65,-0.08]-0.52[-1.15,0.10]-1.23*[-1.54,-0.91]-0.11[-0.34,0.13]瑞格列奈占优其他药物占优主要内容老年糖尿病的现状与管理老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症HuangES,etal.JAMAInternMed.2014;174(2):251-8.事件数/1000例患者糖尿病病程0-9年年龄事件数/1000例患者糖尿病病程≥10年年龄老年患者低血糖症状、体征不明显纳入老年(≥65岁)及中年(39-64岁)T2DM患者各13例，分别检测低血糖(2.8mmol/L)稳态下，患者的激素、主观症状及认知反应时间。结果显示：在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者。BremerJP,etal.DiabetesCare.2009;32:1513-7.老年T2DM中年T2DM神经症状评分基线低血糖恢复P<0.01121086420自觉症状评线低血糖恢复P<0.05老年患者低血糖反应较慢反应时间(ms)基线低血糖恢复基线低血糖恢复5505004504003503002500**********P<0.01老年T2DM患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长老年T2DM中年T2DMBremerJP,etal.DiabetesCare.2009;32:1513-7.老年人症状、体征不明显年龄相关的变化合并并发症与其他疾病情况错判的胰岛素用量多种药物的联合使用与药物副作用老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关不稳定的营养摄入老年糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素ScottKOber,etal.ClinicalInterventionsinAging.2006;1(2):107–13.糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高一项回顾性队列研究，以合并CKD,

DM（Type1或2）分层，评估患者的低血糖风险（BG<3.8mmol/L）*所有率比率，P<0.0001MaureenF.Moenetal.ClinJAmSocNephrol.2009;4(6):1121–1127.低血糖发生相对风险比***许多老年糖尿病患者不能遵医嘱规律饮食研究纳入120例老年糖尿病患者，采用自行编制的调查量表进行调查，了解其糖尿病控制遵医嘱情况及个人年龄、文化、工作、家庭等一般情况，分析各因素对不遵医嘱行为的影响及相关性

杨建国.中国当代医药.2012;19(15):143-4. 不遵医嘱患者比例不能按建议控制饮食患者比例老年患者选择降糖药物需注重安全性肾脏安全性高低血糖风险小使用灵活方便瑞格列奈经肾脏排泄少瑞格列奈只有＜8%经肾脏排泄瑞格列奈代谢产物没有降糖活性瑞格列奈是第一个被FDA去除肾功能不全禁忌症的口服降糖药经尿液排出率参见FDA(美国食品与药品监督管理局)、EMA(欧洲药品管理局)、CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准的产品说明书瑞格列奈在T2DM合并肾功能不全的患者中使用

不增加低血糖HasslacherC,etal.DiabetesCare.2003;26(3):886-91.趋势分析法：

导入期低血糖发生率随肾功能损害加重而增加(P=0.007)

瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度不相关(P=0.074)3个国家/32个中心/281名2型糖尿病患者

肌酐清除率(ml/min/1.73m2)正常大于80轻度损害60-80中度损害40-60重度30-40极重度20-30低血糖发生率(%)低血糖发生率(%)导入期瑞格列奈治疗组研究对象：N=281，年龄≥35岁的患者，平均年龄>60岁其中肾功能正常151例，不同程度肾功能不全共130例研究终点事件：低血糖事件及降糖疗效瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖DamsboP,etal.DiabetesCare.1999;22:789-94.进餐服药不进餐不服药漏餐低血糖发生率为0瑞格列奈在老年患者中使用低血糖风险低一项为期24周的随机、双盲、交叉对照研究，共纳入90例年龄>65岁的T2DM患者，平均年龄74.6岁，平均HbA1c7.9％，观察瑞格列奈（餐时服用）和格列本脲（一天两次）治疗的安全性。PapaG,etal.DiabetesCare.2006;29(8):1918-20.*P=0.0004**P<0.0001瑞格列奈格列本脲80607040502030010<4.0mmol/L**<3.3mmol/L<2.7mmol/L**90低血糖事件(次数)老年人常伴胃肠动力障碍TriantafyllouK,etal.BestPractResClinGastroenterol.2010;24:203–15.由药物引起的胃肠道反应在老年人中常见，从而加重老年人的胃肠功能障碍老年人并发其他脏器病变者