居民健康档案建立与管理方案课件

居民健康档案建立与管理海州社区卫生服务中心王洁居民健康档案建立与管理海州社区卫生服务中心王洁内容提要内涵及现状1服务流程3考核指标及考核要求54服务要求服务内容2内容提要内涵及现状1服务流程3考核指标及考核要求54服务要求一、居民健康档案管理的服务内涵及实施现状概念：健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》

——健康档案记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所经历过的与健康相关的一切行为与事件。一、居民健康档案管理的服务内涵及实施现状概念：服务目的和意义建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医疗卫生机构服务模式的有效途径；

居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现；是医疗卫生机构创新服务模式，完善服务功能，为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具（实现连续、综合和全程健康管理目标）；是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。服务目的和意义建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医服务目的和意义

2.全科医疗实践3.实施预防医学措施

4.卫生服务规范化5.卫生资源合理利用6.评价服务质量

7.科学决策与管理8.教学科研

1.满足社区居民卫生服务需求

多重需要服务目的和意义2.全科医3.实施预防4.卫生服务5.卫生资一、居民健康档案管理--现状

取得成效：各地以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点，全力推进居民健康档案建设，到2011年底，全省累计建立居民健康档案6047万份，全人群建档率达到78%。2009-2011年全省居民健康档案建档率变化图一、居民健康档案管理--现状取得成效：2009-2011年一、居民健康档案管理--现状

取得成效：大部分基层医疗卫生机构能都利用健康档案进行慢性病、重性精神病、老年人等重点人群的健康管理；苏州等部分地区初步实现了基层医疗卫生机构与大医院等其他医疗卫生机构的诊疗信息资源共享。大部分群众对建立居民健康档案的目的意义认识较清，能够配合建立和使用健康档案。健康档案初步发挥了在慢性病人管理中的参考作用。一、居民健康档案管理--现状

取得成效：存在问题存在缺漏项：首次建档信息不齐全，个人基本信息表中缺少联系方式等核心信息；体检信息中缺少血尿常规等项目；后续诊疗信息登记不全等。内容不符合服务规范要求：孕产妇、0-6岁儿童随访不符合频次；血压、血糖检测频次不符合要求；老年人体检项目不全等。档案未能发挥作用：大多数地区健康档案建立后倍束之高阁，成为死档，未能得到很好利用。存在不真实现象：个别地区存在虚报建档数、假造档案现象。一、居民健康档案管理--现状

堆积如山的死档存在问题存在缺漏项：首次建档信息不齐全，个人基本信息表中缺少二、居民健康档案管理服务内容

--服务对象服务对象：辖区常住居民（包括居住半年以上的户籍及非户籍居民）；以0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者为重点管理对象。二、居民健康档案管理服务内容

二、居民健康档案管理服务内容

--服务内容个人基本信息：姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息；健康体检：健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；重点人群健康管理记录：0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病人的健康管理记录；其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录。二、居民健康档案管理服务内容

二、居民健康档案管理服务内容——建档附件1．居民健康档案封面2．个人基本信息表3．健康体检表4．重点人群健康管理记录表(卡)(见各专项服务规范相关表单)4．10～6岁儿童健康管理记录表4．1．1新生儿家庭访视记录表4．1．21岁以内儿童健康检查记录表4．1．31～2岁儿童健康检查记录表4．1．43～6岁儿童健康检查记录表4．2孕产妇健康管理记录表4．2．1第1次产前随访服务记录表4．2．2第2～5次产前随访服务记录表4．2．3产后访视记录表

4．2．4产后42天健康检查记录表

4．3预防接种卡

4．4高血压患者随访服务记录表

4．52型糖尿病患者随访服务记录表

4．6重性精神疾病患者管理记录表

4．6．1重性精神疾病患者个人信息补充表

4．6．2重性精神疾病患者随访服务记录表5．其他医疗卫生服务记录表5．1接诊记录表．5．2会诊记录表6．居民健康档案信息卡健康档案表单目录二、居民健康档案管理服务内容——建档附件1．居民健康档案封面居民健康建档附件——健康档案表单式样个人基本信息表姓名：编号口口口一口口口口口个人基本信息健康档案封面编码原则——方便调阅、便于与其他网络系统衔接

统一编码，原则上采用身份证号编号，条件不成熟的暂采用国家统一的17位编码制编码。居民健康建档附件——健康档案表单式样个人基本信息表个人基本信居民健康建档附件——健康档案表单式样接诊记录表姓名编号口口口一口口口口口就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：___年__月__日供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。居民健康建档附件——健康档案表单式样接诊记录表供居民由于急性居民健康建档附件——健康档案表单式样会诊记录表姓名编号口口口一口口口口口会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：_______

会诊日期：___年__月__日会诊记录填写主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等居民健康建档附件——健康档案表单式样会诊记录表会诊记录填写主本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。居民健康建档附件——健康档案表单式样双向转诊（转出单）本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。居民健康建档附居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。居民健康建档附件——健康档案表单式样居民健康档案信息卡居民持有个人健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改二、居民健康档案管理服务内容

--档案填写基本要求用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写二、居民健康档案管在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字10没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。二、居民健康档案管理服务内容

--档案填写基本要求在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填三、居民健康档案管理服务流程

--建档方式建档方式——多元化的信息采集患者就诊：辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息标识卡。————机会性建档入户服务、疾病筛查、健康体检、开展基本公共卫生服务：由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。————目标性建档三、居民健康档案管理服务流程

确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民信息卡居民健康档案——建档和使用的基本流程确定建档对象询问建立健康档案归档调用、更新具体流程发放居民（一）确定建档对象服务对象分类到基层医疗卫生机构就诊（或寻求健康咨询、指导等）的常住居民辖区内服务重点管理人群辖区内0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等建档对象的确定本社区/乡镇常住人口尚未建立健康档案愿意建档（一）确定建档对象服务到基层医疗卫生机构就诊（或寻求健康咨询健康指导及危险因素控制健康评价（二）建立居民个人健康档案询问个人一般情况询问个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药情况表健康检查表0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等健康检查表填写个人基本信息表填写健康体检表健康指导及健康评价（二）建立居民个人健康档案询问个人一般情况高血压糖尿病患者随访服务记录表孕产妇随访记录表0-6岁儿童健康检查记录表重性精神疾病患者随访服务记录表随访表

接诊记录

转会诊记录（转诊单）

（二）建立居民个人健康档案核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）填写服务记录表填写档案封面发放健康档案信息卡（医疗保健卡）高血压糖尿病患者随访服务记录表随访表接诊记录转会诊记录（中心（站)上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡）导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的健康档案一般人群上门服务社区重点管理人群随访（三）居民个人健康档案调用与更新中心（站)上门服务服务地点日常复诊或随访中心（站)上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群上门服务社区重点管理人群随访一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。（三）居民个人健康档案调用与更新中心（站)上门服务服务地点日常复诊或随访四、居民健康档案管理服务要求

--建档原则政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0－6岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。注意保护健康者的个人隐私。资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。四、居民健康档案管理服务要求

四、居民健康档案管理服务要求

--建档要求

连续性真实性科学性完整性可用性

按照国家有关专项服务规范记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。四、居民健康档案管理服务要求

初次建档要求初次建档要按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》有关要求填写相关内容，重点填写居民健康档案封面各项内容，个人基本信息表各项内容.健康体检表中的一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况等内容。

——以上重点内容是初次建档的必填项目，将作为卫生部考核建档质量的依据。初次建档要求初次建档要按照《国家基本公共卫生服务规范（201居民健康档案一经建立,要为居民终身保存。要遵守档案安全制度,不得造成健康档案的损毁、丢失,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的,居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构,更不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时,应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。

——终身保存、安全保密四、居民健康档案管理服务要求

--保密要求居民健康档案一经建立,要为居民终身保存。要遵守档案安全制度,健康档案储存要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等“八防”要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。四、居民健康档案管理服务要求

-储存要求健康档案储存要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息并纳入档案管理。四、居民健康档案管理服务要求

--中医药应用积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息并坚持统筹规划、顶层设计、突出应用、互联互通的的原则。遵循国家统一的相关数据标准与服务规范。应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现不同医疗卫生机构、不同地区间数据互联互通，达到信息共享。四、居民健康档案管理服务要求

--信息化要求坚持统筹规划、顶层设计、突出应用、互联互通的的原则。四、居民四、居民健康档案管理服务要求

--组织保障城乡基层医疗卫生机构（建立制度、完善流程、绩效考核）1、建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。2、负责首次建档、更新信息、保存档案（建档机构负责更新维护及与使用单位的衔接）；将医务人员建立和使用健康档案的情况纳入绩效考核范围，引导医务人员在提供医疗卫生服务时调阅健康档案，及时记录、补充和完善健康档案的内容，发挥健康档案连续、全程健康管理作用；要做好宣传，引导居民配合建立和使用健康档案进行自我健康管理。其他医疗卫生机构：负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案（增强使用居民健康档案的意识并做好衔接）。

四、居民健康档案管理服务要求

重点加强居民电子健康档案的建设、管理与使用，进一步提高规范化居民电子健康档案建档率和使用率，确保年内以省辖市为单位，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到65%以上。基层医疗卫生机构医生为已建立规范化电子建档的居民诊疗时，要做到能每次调阅其电子健康档案，并及时将本次就诊信息录入健康档案，充分发挥电子健康档案在疾病诊疗和健康管理中的作用。

——《关于进一步加强基本公共卫生服务项目工作的通知》（苏卫社妇〔2012〕15号）以居民健康档案为平台，促进基层医疗卫生机构转变服务模式，实现对城乡居民的健康管理。居民健康档案管理--

2012年发展目标

重点加强居民电子健康档案的建设、管理与使用，进一步提高规范化居民健康档案管理--

2020年发展目标做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。居民健康档案管理--2020年发展目标做好健康档案的数据和构建终身电子健康档案

生命周期9个、健康问题152个、干预活动1112记录项构建终身电子健康档案生命周期9个、健康问题