糖尿病用药指导

糖尿病一、 疾病概述糖尿病（diabetesmellitus,DM）是一种因胰岛素分泌缺陷或作用缺陷而引起的以慢性血糖升高为特征的代谢性疾病。糖尿病的病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、肥胖等因素有关。临床上将糖尿病分为1型即胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）、2型糖尿病即非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）、其他特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病（GDM）四型，以前两型多见。二、 临床表现及并发症症状1型糖尿病多发生于幼年或青少年时期，由于胰岛B细胞功能丧失、胰岛素绝对缺乏所致。该型患者起病急，血糖波动较大，症状明显，易发生酮症酸中毒，依赖胰岛素维持治疗。2型糖尿病多发生于成人，由于胰岛B细胞功能减弱、胰岛素相对缺乏，伴有一定程度的胰岛素抵抗引起。大多数患者体型肥胖，起病缓，血糖波动小，症状较轻，但在一定诱因下也可发生酮症酸中毒或高渗性昏迷。随着病情发展，脂肪，蛋白质代谢紊乱，有些患者常出现眼、肾、心脏、神经、血管等组织器官慢性进行性病变，常见的慢性并发症有：①动脉硬化、冠心病等；②视网膜病变、糖尿病性肾病等微血管病变;③缺血性脑卒中、周围神经炎、自主神经功能紊乱等神经系统病变；④糖尿病足（严重时足部缺血、溃疡坏死）及白内障、青光眼等其他眼部并发症;⑤各种感染，如结核病、体癣、肾盂肾炎等。急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高血糖高渗性昏迷等。三、 诊断标准有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等），任意时间血糖＞11.1mmol/L。空腹血糖＞7.0mmol/L。口服75g葡萄糖后2h血糖N11.1mmol/L。四、 治疗药物（一）口服降糖药磺酰脲类属于胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素而降低血糖。常用的有格列本腿、格列毗嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美腿等。磺酰腿类如果使用不当可致低血糖，特别是老年患者和肝肾功能不全者，减量后可消失，还可导致体重在增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。对空腹血糖较高者宜选用长效的格列齐特和格列美月尿，餐后血糖升高者宜选用短效的格列毗嗪、格列喹酮。餐前或餐中服用，服药后应按时进餐，防止低血糖。1型糖尿病者不可单独使用磺酰尿类药，对磺胺类过敏者禁用。格列奈类属于非磺酰尿类的胰岛素促泌剂。常用的药物有瑞格列奈、那格列奈等。与磺酰尿类相比，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。主要用于控制餐后血糖。需在餐前即刻服用，称为“餐时血糖调节剂”。可单独使用或与其他降血糖药（磺酰尿类除外）联合应用。常见不良反应是低血糖和体重增加，但程度和风险较磺酰尿类轻。3・双胍类2型糖尿病的一线药物和联合用药中的基础用药。双胍类单独使用不易引起低血糖，尤其适用于偏胖的或者伴有高脂血症的2型糖尿病患者，与胰岛素合用可以减少其用量、减少血糖波动。双胍类因可引起肠道系统的不适感而减少食欲，降低体重，最严重的不良反应为乳酸性酸中毒，不宜用于慢性充血性心力衰竭的糖尿病患者，服药期间不宜饮酒。4.a-葡萄糖昔酶抑制药（AGI）AGI通过抑制多种葡萄糖昔酶，延缓食物中的淀粉、糊精、蔗糖等分解为可吸收的葡萄糖、果糖的过程，从而降低餐后高血糖°AGI宜在进餐时与第一口食物同时嚼服，单独使用不会引起低血糖，可作为2型糖尿病患者的一线用药。常见不良反应为胃胀、腹胀、排气增加、肠鸣音等，多在继续用药中消失。发生低血糖时使用葡萄糖纠正。常用药有阿卡波糖、伏格列波糖。5.胰岛素增敏药能增加骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取并提高组织细胞对胰岛素的敏感性而发挥降血糖的疗效。可明显降低空腹血糖，对餐后血糖亦有降低作用。罗格列酮起效缓慢，需要治疗8~12周后评价疗效和调整剂量。本类药物主要用于治疗其他降血糖药疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其是在明显胰岛素抵抗着，不宜用于1型糖尿病。常用药有罗格列酮、毗格列酮。（二）胰岛素按起效快慢和作用持续时间的长短，胰岛素制剂分为短效、中效、长效制剂；按来源，胰岛素制剂分为基因重组人胰岛素、猪胰岛素等。临床上适用于以下情况。1型糖尿病。经饮食控制和口服降血糖药治疗无效的2型糖尿病。糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒。糖尿病合并严重感染、急性心肌梗死、脑血管意外及手术、妊娠、分娩时。胰岛素的不良反应主要为低血糖反应，在过量用药、未按时进餐或运动过度时易发生。少数人有过敏反应，可更换制剂。长期应用有耐受性，可更换不同来源的制剂。制剂适宜冷藏，不宜冷冻。胰岛素注射器胰岛素丢弃式塑料空针依注射剂量不同可选择30U、50U和100U。胰岛素笔芯是一种预先装好胰岛素的笔芯型注射器，只需转到按钮即可注射，携带方便，适用于学习困难或视力不佳者。胰岛素泵通过微电子程控模拟生理性胰岛素分泌模式，向患者体内24h不间断地输入短效胰岛素，可以输入0.1U（有些甚至可以精确到0.05U），使用者可以在任何时间、场合，只需按几下按钮，胰岛素就自动地输入体内，简单又不失体面，减少打针的繁杂和痛苦。无针注射器无针注射器作为一项通用技术，适用于水剂微量（0.05〜1.00mL）皮下注射。以压缩空气为动力，时药剂加速到每秒200〜300m的速度，形成极微小的液体流，迅速穿透皮肤表层，在软组织中扩散。国内多用于胰岛素注射。适合无人居家使用，但价格较昂贵。五、用药监护药物治疗中应根据患者整体情况制定个体化治疗方案。需注意各药的禁忌症和不良反应，尤其是降血糖药可诱发低血糖和休克，严重者甚至致死。药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，应立即口服葡萄糖水或糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。选择适宜的服用时间，就餐和食物对口服降糖药的吸收、生物利用度和药效都有不同程度的影响，因此，应注意服用时间。注意保护肝肾功能，糖尿病合并肝病时，宜服用葡萄糖苷酶抑制药；对轻中度肾功能不全者，推荐使用格列喹酮。老年患者可选择温和降糖、服用方便的降血糖药，如瑞格列奈;不宜选用长效、强效降血糖药，避免低血糖时耐受性差而引起严重的不良反应。注射胰岛素时注意事项注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可在应用。使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。六、健康指导建议中老年人每1~2年筛查血糖。糖尿病治